- 1、本文档共13页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
毕业作业门诊病历要点
门诊病历书写范例
:
咽异物
2014年3月16日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。
PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
初步诊断:咽异物
R:取出异物
签名:xxx
急性会厌炎
2014年3月21日10时5分
咽痛5小时
患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。
PE:T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg
呼吸平稳。
鼓膜无充血无穿孔,标志清晰。
各鼻甲无肿胀,双中鼻道无脓涕无新生物。
张口无受限,口臭明显,口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大,表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。
无声嘶,无喉鸣。会厌充血,高度肿胀呈球形。声门无法窥及。
颈部各区未触及肿大淋巴结,颈部各区无肿胀压痛。
诊断:急性会厌炎
R:
留观,密切观察呼吸及生命体征
向上级医师汇报
静脉点滴抗生素及激素
床旁备气管切开包
病情平稳后行血常规检查
签名:xxx
急性咽炎
2014.11.25
咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛,无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史
P.E:一般情况可。体温不高。
耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,咽后壁淋巴滤泡红肿,双扁桃体1度肿大,表面无脓性分泌物,双侧梨状窝清晰。
喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。
Imp:急性咽炎
R:
1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
3、中药清热解毒:双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid
签名:xxx
慢性咽炎
2014.11.25
咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。
既往史:无糖尿病、高血压史,无药物过敏史,无肿瘤家族史。
P.E:一般情况好。
耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常,鼻腔黏膜无充血、肿胀,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡明显增生,咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大,表面无干酪性分泌物,舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。
喉:会厌正常,双室带对称,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。
Imp:慢性咽炎
R:
1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、中药:冬凌草片100# / 4# Tid
签名:xxx
急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。
P.E:一般情况可,急性面容,体温380C。
耳:双耳廓对称无畸形,外耳道无红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑,咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧,边界清、活动有触痛。
Imp:急性扁桃体炎
R:1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、嗽口:口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽
3、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
4、中药清热解毒:清热解
您可能关注的文档
最近下载
- 汽车汽油甲醇双燃料系统加装及甲醇罐区甲醇加注站建设项目可行性研究报告可研报告.doc
- 科研管理人员招聘笔试题与参考答案(某大型央企).docx VIP
- 【小红书运营】小红书KOS(KEY OPINION SALES)产品手册.pdf
- 学前班数学《9的分解组成》课件.ppt VIP
- JCT2359-2016 预应力混凝土∕T型梁.docx VIP
- 新编秘书实务(第5版) 课件全套 葛红岩 第1--8章 秘书实务概述---参谋与信息调研工作.pptx
- 《新中国成立75周年》全文课件.ppt VIP
- 集体教育宿舍文明教育.pptx VIP
- 长库龄车辆话术引导.pptx
- “达丰现象”与中国塔机租赁业的自我救赎.pdf
文档评论(0)