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气管拔管相关性并发症 武汉市三医院麻醉科 杨镭镭 2013. 09. 12 气管导管拔管困难 拔管时的心血管并发症 拔管后呼吸道并发症 气管导管拔管困难 原因： 导管气囊未放气，气囊过大，气囊嵌在声带部位。 未使用润滑剂，导管气囊或导管与气管壁粘连。 外科缝线将气管导管与邻近组织固定。 气管导管气囊放气后，气囊形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门。 处理： 再插入→ →旋转/充放气/血管钳帮助下减小气囊皱折→ →退管. 预防 拔管时机的掌握 深麻醉下拔管？ 清醒后拔管？ 有效的术后镇痛 停药时机 避免躁动 二氧化碳蓄积？尿管不适？肌松代谢不全？ 吸痰动作轻柔，吸引时间不过15秒，若气管内无分泌物可不必常规吸痰。尽量减少对气道的刺激。 药物应用： 拔管前给予利多卡因(1-1.5mg/kg )、雷米芬太尼(1ug/kg )、硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔等药均可有效地抑制呛咳和心血管反应、防止ICP和IOP的升高。 拔管后呼吸道并发症 拔管时机： 意识清楚、自主呼吸恢复(Vt8ml/kg)，PetCO245mmHg、PaO290mmHg或Sp02为99-100％、肌张力恢复正常、血流动力学平稳、血气分析正常。 拔管后呼吸道并发症： 1. 创伤 2.喉痉挛 3. 上呼吸道梗阻 4.喉功能不全 创伤 气管导管拔管后的气道创伤可能涉及上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。 最常见的喉结构损伤： 杓状软骨脱位 喉痉挛 喉痉挛是一种保护性反射，是喉部肌肉本身作用而引起的声门关闭。作用在于防止异物进入气管与支气管。 一般认为，当麻醉深度过浅，不足以预防喉痉挛反射时，行气管插管、吸痰或是放置口咽通气道，分泌物或血液刺激声带局部均可引起喉痉挛， 轻者可表现为轻微吸气性喘鸣，重者可出现完全性上呼吸道梗阻，吸气性喘鸣消失。 对于麻醉未完全清醒的病人，气管拔管后最容易发生喉痉挛。 紧急处理 给予纯氧吸入，必要时纯氧正压通气。 轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。 立即停止一切刺激和手术操作。 立即请求他人协助处理。 加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛。静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。 暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。 对重度喉痉挛，紧急情况下可采用粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。 对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱1～1.5mg/kg，静脉注射后行气管插管。 预防措施 拔管前吸净导管内分泌物，动作轻柔，拔管前用100％纯氧膨肺，然后在吸气时拔管可减少呛咳、喉痉挛及心血管反应。 术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg，肌肉注射。以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。 避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内操作。 避免缺氧和二氧化碳蓄积。 上呼吸道梗阻 拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是：气管塌陷、喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，同时应考虑异物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝块等。 气管塌陷 气管软化所致的气管塌陷多原发性或继发于甲状腺等病变后，拔管后可能立即发生呼吸道梗阻，术前一定要很好的评估，此类患者宁可保留气管导管。 处理： 拔管后随时做好重新插管的准备。一旦发现梗阻征象必须紧急重新插，或是受累气管下通过气管造口术作为气道改道。 喉水肿 喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。 表现： 婴幼儿拔管后30min内出现，先为轻度喉鸣音，后逐渐明显，出现呼吸困难征象。处理不及时可因严重缺氧而心跳骤停。 预防 选择合适内径的气管导管，气囊充气不宜过足，避免压迫引起局部缺血水肿。 术前插管要轻柔，提高一次成功率。 维持术中麻醉平稳，保持麻醉深度。 麻醉复苏期间，保持良好镇痛，减少病人呛咳。 彻底吸痰，要保证质量，不要反复多次及长时间吸痰。 病人符合拔管指征，在拔管前后给与充分氧供，减少和预防缺氧引起的组织水肿。 吸痰及拔管操作动作力求轻柔、迅速。 喉功能不全 局麻药或全麻药的残余作用可损害机体保护性反射，此时病人气管拔管可能发生胃内容物或异物吸入。 研究显示，拔管后即使清醒的术后病人至少4h内存在喉功能不全。这种气管拔管后喉功能不全的机制可能是由于喉部不能感受到异物所致。 防止肺误吸的最佳方法是直视下吸尽咽部分泌物或异物，侧卧位、头低位下拔管。 * * 拔管