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评审标准 支撑材料准备 级别 资料目录 完成情况 储存路径/未完成原因 4.14.2.2 【C】 1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理,职责明确。 2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。 3.有药品验收相关制度与程序,保证每个环节药品的质量。 C 药品质量管理制度 有 (已装资料盒) C 药品质理管理小组及职责 有 (已装资料盒) 建立药品质量监控体系,有效控制药品质量。 主控:药剂科 C 药品质量问题与处置流程 有 (已装资料盒) C 药品验收制度 有 (已装资料盒) C 药品验收岗位职责 有 (已装资料盒) 【B】符合“C”,并 1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。 2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检,合格率达99.8%。 3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。 4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结,落实整改措施。 B 定期对药库、调剂室药品质量检查,合格率99.8% 完成 药品无破损,合格率100% B 本科室药品质量检查表 完成 (已装资料盒) B 每月对临床科室备用药品管理与使用进行一次检查 完成 见药事管理检查表(待装资料盒) B 临床科室药品管理综合质量检查表 完成 见药事管理检查表(待装资料盒) B 对本部门和临床科室检查情况进行分析、总结和落实整改记录 完成 见药事管理检查表(待装资料盒) 【A】符合“B”,并 1.医院有药品质量监测网络(平台)。 2.库房发出药品质量合格率100%。 A 药品质量监测网络(药品质量问题报告途径与流程、药品质量问题监测小组成员名单) 有 (已装资料盒) A 库房发出药品质量合格率100% 达标 药品验收记录规范合理,保证不合格药品不出库房。 自评结论: A级 评审标准 支撑材料准备 级别 资料目录 完成情况 储存路径/未完成原因 总体情况 4.14.8.2 【C】 1.对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。 2.科室开展定期评价活动。 3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。 C 药剂科质量与安全控制指标 有 (已装资料盒) 达C C 每月开展评价活动及记录 有 (评价活动待完善,待补充) 对药剂科有明确的质量与安全控制指标,科室能开展定期评价活动,解读评价结果,持续改进药事管理工作。 主控:药剂科 C 质控指标应知内容及培训、考试记录 有 (已装资料盒) 【B】符合“C”,并 科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价,结合医院药物安全性监测的结果,提出整改措施。 B 药剂科各部门每月、药剂科每季度开展评价活动及记录 正在做 (评价质控指标)待补充 未达B 【A】符合“B”,并 1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议,开展外部评价。 2.临床科室和患者满意度高。 A 药剂科满意度调查表及统计分析 正在做 (待统计,待装资料盒) 未达B 未达A 自评结论: 达C 院方要求“B” 1.4.4.1 A 应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。 未完成 未系统培训、部分员工未掌握 半月内 必须完成 1.4.4.2 C3 配备充分的应急设施,如各个病区都设置有应急用照明灯。 完成         C4 员工都应知晓停电时的对策程序。 未完成 未系统培训、部分员工未掌握 半月内 必须完成 2.1.2.1 C5 医务人员熟知预约诊疗制度与流程 未完成 未系统培训、部分员工未掌握 半月内 必须完成 2.2.2.1 B1 医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节 完成不彻底 门诊医师不良习惯 一周内 必须完成 2.2.3.2 C 有应急预案和及时启动、快速实施的程序与措施 完成         B2 知晓并熟练掌握 未完成 未系统培训、员工未掌握 一月内 必须完成 2.3.1.4 A 提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 完成       2.5.2.1 B2 向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择,优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术 完成不彻底 培训不到位。无基本医疗保险服务项目知情同意书。现场执行和知晓率不够 一月内 2.5.3.1 C1 维护参保人员的权益,提供基本医疗保障相关信息。 完成不彻底 无政策咨询处标示、无政策宣传栏 一周内   C2 对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意 完成不彻底 部分人员知情签字不到位 一月内   B 告知制度一定要落实到位,并知情同意.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施 未完成 无与医保科相一致的督查、整改、提高 一月内   A 持续改进保障人员权益服务有成效 未完成 无与医保科相一致的督查、整改、提高 一月内 2.6.4.1 C3 医务人员熟悉相关制度,

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