儿科病历书写.ppt

儿科病历书写 山西省人民医院儿科 卢先锋 前 言 疾病诊断的基本过程就是具体认识疾病本质的过程。即通过详细深人地询问病史，周密细致的体格检查和有针对性地选择辅助检查，然后运用逻辑思维的方法对所收集的资料进行综分析与推理判断，从而建立诊断的过程。 小儿病史的采集与记录 详细的询问病史和仔细的体格检查是临床正确诊断疾病的关键。 在儿科临床工作中，由于小儿的特殊性，对于自身的病症和不舒服的感觉不能正确的予以描述，或是在体格检查时不能很好的、主动的配合，这就给我们的工作造成了一定的困难，同时也就要求我们要仔细、认真、耐心、全面的进行病史的询问和体格的检查。 小儿病史的采集与记录 儿科病史包括一般项目、主诉、现病史、个人史、过去史和家族史，完整的病史采集需要掌握询问儿科病史的技巧，主要在于耐心听取和重点提问，注意分辨真伪，切忌暗示诱导，询问时态度和蔼、语言亲切。 小儿病史的采集与记录 儿科病史的特点：病史应当有小儿的母亲或最接近的人来描述，一般让家长自己叙述，必要时用一言两语加以提示，使家长的叙述能符合我们需要了解的范围，家长叙述终止时可进行提问，使我们收集到的资料更为全面、准确。 采集病史注意点 ⑴.年龄：对于小儿疾病的诊断特别重要。小儿许多疾病有年龄特点，如1月婴儿的呕吐，首先考虑喂养问题、胃扭转、幽门肥厚性狭窄，而小婴儿贫血首先考虑为营养性贫血。 采集病史注意点 ⑵.母妊期情况与小儿出生时、出生后情况：如母妊期不晒太阳或摄食不足，常缺钙，新生儿容易得佝偻病或手足搐搦。有些病与产伤有关，所以要询问出生前后情况与产程情况以作出诊断。 采集病史注意点 ⑶.体格与智力方面的发育情形：尤其对于考虑神经、肌肉、骨骼、内分泌、先天代谢等疾病时，要予以重视 采集病史注意点 ⑷.营养和消化问题：整个小儿时期均需重视，对于婴幼儿更为重要，例如，是否母乳喂养、辅食添加情况、饮食情况、大便性状、次数、呕吐、腹泻等多要详细记录。 采集病史注意点 ⑸.急性传染病史：曾患传染病、预防接种、传染病接触史均应加以询问 采集病史注意点 ⑹家庭情况：家庭环境、家庭成员的健康状况、生活习惯、家长对孩子的态度、某些遗传病或先天疾病家族史、父母是否为近亲婚配、母孕期疾病、服药情况 儿科病历的项目与记录 【一般材料】 病儿姓名、年龄（出生年月日）与性别、记录日期、出生地、家庭住址、家长姓名、职业及工作地点、必要时应填写身份证号和保险公司等证件号码。病例陈述者和病儿的关系，所得病史是否可靠。有姓名、性别、民族、实足年龄和父母的姓名、年龄、职业、文化程度、住址，以及代主诉者与患儿的关系。 年龄表示方法：实足年龄，婴儿用月龄，新生儿用日龄或小时、分钟表示。 儿科病历的项目与记录 【主诉】 主要症状（促使就诊的直接原因）和发病时间（几小时或几日），语言要简练。 儿科病历的项目与记录 【现病史】即患儿现患疾病的详细经过，包括6个方面： 起病的时间和方式，是急性还是慢性，有无诱因； 详细描述症状的特点、部位和性质，症状应按日期先后记录； 伴随症状和鉴别症状（有意义的阳性症状、阴性症状，与鉴别有关）； 疾病的诊治经过，所用药物的名称、剂量、应用时间、就诊经过、治疗效果等； 起病前的健康状况及患病后的精神状况、食欲、大小便、睡眠、性格、体重改变等； 与现患病有密切关系的疾病：如发病同时或1—3周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史，是病毒性心肌炎的诊断依据之一。肾小球肾炎有上呼吸道、扁桃体炎病史等。 儿科病历的项目与记录 【个人史】 （1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。 儿科病历的项目与记录 （2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。） 儿科病历的项目与记录 （3）生长发育史：运动、语言、智力发育情况，其他系统发育情况，体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。生活是否规律，有无特殊的爱好与不良习惯等。 儿科病历的项目与记录 （4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？） 儿科病历的项目与记录 【既往史】 详细询问并记录既往病史：疾病史、传染病病