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车险理赔稽核实务车险业务管理部 二、稽核样本的选取 三、稽核工作要求 一、稽核工作原则 目 录 四、稽核工作流程及要求 五、车险理赔稽核项目 一、稽核工作原则 合法性：依据国家法律、法规，对保险经营过程中的限制性、约束性要求，检查评判是否存在不合法之情况。 任何法律所禁止的行为，都应被视作车险业务经营过程中所禁止，不得违之。---【刑法】第一百九十八条。 合规性：依据监管机关、行业协会、公司颁布的制度、文件要求，检查评判是否存在不合规之情况，是车险经营的强制约束性要求，尤其是涉及“监管红线”，任何单位和个人不得踏越。 中国保监会在去年年初，以保监发〔2012〕15号文件发布了《机动车辆保险理赔管理指引》，用了五章107条对机动车辆保险理赔管理比较全面的规范。这个《指引》可以作为车险理赔管理的纲领性文件，也是监管机关管理的依据，因此，要熟悉并认真遵守。 一、稽核工作原则 规范性：依据公司对车险运营、操作规程，管理制度要求，检查评判是否达到标准化、规范化的运作。 近期公司下发了新版《车险规程》，其中第二册为《理赔制度》重在合规约束；第四册为《理赔实务》重在规范约束。因此，熟知、掌握其内容是做好稽核工作的基本要求。 真实性：依据监管要求和公司管理制度，检查评判车险经营数据、承保、理赔实务是否存在虚假情况，努力纠偏，积极消除不实、虚假因素对车险经营造成的影响。 任何虚假的数据、实务凭证、处理手段等都将会车险经营产生不利影响，特别是虚假赔案，业界公认的骗赔案件占正常赔付金额的20%左右。 二、稽核样本选取 特定机构——高赔付率机构、问题较多的机构。 高赔付率机构：与同业相比，在细分市场中，明显异常的机构； 问题较多的机构：业务指标异常、操作不规范的机构； 特定人员——对内营私舞弊人员、对外高风险人群。 对内营私舞弊人员：以内部或外部有举报，业务处理明显故意不尽职、尽责的异常情况等为线索，确定被查机构； 对外高风险人群：非被保险人报案、多次出险、修理厂代处理等； 特定案件——高风险案件、特定险种。 高风险案件：夜间出险、偏僻地点（特别是老旧车辆火灾）、异常重大损失、延迟报案、临近起保期案件等； 特定险种：特约险种、虚假人伤案件、划痕险等； 特定关联关系——修理厂、出险时报案人、肇事驾驶人。 修理厂 ：代理客户报案、索赔； 出险时报案人：与被保险人无关人员（利用保险车辆二次肇事）； 肇事车驾驶员：多次驾驶不同标的车肇事者。 三、稽核工作的基本要求 1、稽核工作应依据国家各项法律法规、监管机构及公司颁布的各项经营管理制度进行检查； 2、稽核工作应坚持客观、实事求是的原则，不夸大问题，不回避矛盾； 3、稽核工作内容、检查过程、检查结果应对外必威体育官网网址，减少受到不必要的干扰或影响，避免遭受到打击报复； 4、稽核工作应根据稽核计划和任务，应坚持普查与重点检查相结合，科学规划，确保稽核效果 ； 5、稽核人员应定期将稽核结果及整改情况向有关领导及部门报告。 四、稽核工作流程及要求 省公司工作安排 制定稽核工作计划及方案 中支工作需要 准备稽核工作 设计稽核方案 抽取稽核样本 准备稽核材料 开展稽核工作 组织稽核会审 会审反馈结果 确定稽核方式 稽核样本检查 缮制稽核报告 审核反馈报告 监督整改 责任追究 定期复查 记录重大违规 问题 1、工作流程及内容 确定稽核工作重点 组织分工、明确责任 1）制定稽核工作计划及方案 可根据监管机构的动向、业务管理重点工作导向、经营异常数据情况、举报或投诉情况、理赔质量、监管机关重点关注的问题等有计划的进行安排，也可根据以往稽核发现的问题扩展或跟踪检查； 2）稽核数据提取 稽核数据提取时应根据稽核项目及内容，提取必要的、有实用性的、有利用价值的、关联性较强的数据信息，以提高稽核效率。 在提取数据前，要对所需数据进行必要的评估，排除不必要的数据，补充有益数据； 同一报案号码、同一驾驶员、同一车架号等； 3）稽核检查 开展稽核检查，应本着客观地、实事求是的态度，对问题要查准、查实，如实记录查出的问题，杜绝主观臆断、代有偏见，更不能以偏盖全，在未经核实前，不可妄断、不要轻易下结论，结论必须要有充分的依据支持； 2、工作要求 四、稽核工作流程及要求