全民医保剖析.ppt

全民医保剖析 在校学生（含非本市户籍）及18周岁以下非从业居民每人每年110元。其中，个人缴费30元 符合参保条件的城镇其他居民每人每年200元。其中，个人缴费120元 市辖区农村居民每人每年200元。其中，个人缴费120元 一类低保人员和重症残疾人员每人每年200元。其中，个人缴费30元 医保不予报销项目 女，57岁，因诊断冠心病入住二级医 院。治疗7天后，病情好转出院。该病 人此次住院医疗总费用为3913.01元。 男，50岁，因肺部感染诱发房颤入住三级医 院。治疗17天后，病情好转出院。该病 人此次住院医疗总费用为12050元。 本市市区范围内，未纳入城镇职工基本医疗保险制度范围内的 在校学生、少年儿童及18周岁以下非从业居民 其他非从业居民 市辖区内农村居民 都可自愿参加城镇居民基本医疗保险 参保范围 缴 费 70% 30% 600 异地 60% 40% 600 三级 50% 50% 400 二级 40% 60% 200 一级 个人承担比例 报销比例 门槛费 医院级别 住院报销 服务项目类包括挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。 非疾病治疗项目类包括各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检，各种预防、保健性的诊疗项目及各种医疗咨询、医疗鉴定。 参保人员王某： 在一级医疗机构住院治疗，其住院治疗费用总共花去3000元 可报销范围内费用：2000元 可报销范围外费用：1000元 个人自付比例：40% 门槛费：200元(含) 个人共承担： 案例演示1 个人承担部分=医保范围外的费用+门槛费+(医保范围内的费用-门槛费)×个人承担比例。 个人承担费用：1000+200+(2000－ 200)*40%=1920元 医保报销的费用=(医保范围内的费用-门槛费)×医保承担的比例。 医保承担费用：(2000—200)*60%=1080元 实际报销比例仅：36％ 因该院为二级医院 故个人自付的比例：50% 门槛费：400元(含) 实际由个人承担的费用： 案例演示2 22.13% 865.96 3047.05 1298.94 400 1348.1 新农合 37.45% 1465.51 2447.5 1465.51 400 582 城镇居民 80.11% 3134.71 778.3 348.3 400 30 城镇职工 3913.01 医保支付比列 医保支付费用（如可报销部分） 个人总负担 门槛费 以外按比例个人支付费用 门槛费 医保外费用 医疗保险待遇 住院总费用 因该院为三级医院 故个人自付的比例：60% 门槛费：600元(含) 实际由个人承担的费用： 案例演示3