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2016年安徽省中小学心理健康教育优质课评选 参评教师推荐表 组别： 指导老师 填表日期：2016年 月 日 姓名 性别 出生年月 照 片 （电子照片随表打印即可） 学历 专业 职称 任职心理健康教师年限 毕业院校 工作单位 联系电话 电子邮箱 参评课题 所属领域 参评课题 （授课题目） 参评课题 适合年级 个人简介 （限300字内） 本人签名： 学校推荐 意见 单位（公章） 年 月 日 县（区）教研室 推荐意见 单位（公章） 年 月 日 市教研室 （教科院、所） 推荐意见 单位（公章） 年 月 日 说明：1．表上方“组别”填：“小学组”、“初中组”或“高中组”。 2．表中“参评课题所属领域”填：“认识自我”、“学会学习”、“人际交往”、“情绪调适”、“生活和社会适应”或“升学择业”。