2017夏令营-王功国际海洋生态独立营.PDF

橙智國際教育集團 2017 夏令營 －王功國際海洋生態獨立營 課程資訊 梯次 四天三夜(含食宿、紀念帽、手冊、T-Shirt 、保險、結業證書) 2017/07/03(一)~2017/07/06(四) 活動地點：彰化縣芳苑鄉紅樹林生態園區 適合對象：9-12 歲（升小三至升國一） 原價 14,800 元 早鳥優惠價 13,800 元 學員資料 姓 名 性別 □ 男 □ 女 身份證字號/ 生日 年 月 日 護照字號 (投保用) 就讀學校及 國小 年級 血型 (緊急醫療用) 年級 T 恤 □ #10 □ #12 □ S □ M □ L 接送地點 □ 台北中心 □ 新竹中心 □ 高鐵台中站 尺寸 (身高 公分，體重 公斤) 僅提供葷食，營中不另提供素食 用餐習慣 手機 (若有必填) 特殊飲食請註明： 特殊疾病 □ 無 □ 有，請說明： 1. 如有氣喘、過敏、心臟病、癲癇或其他特殊疾病者，請事先向專業醫師 □橙智官網 □橙智電子報 特殊疾病 諮詢，確認孩子身體狀況後再行報名，並於報名表上特別註明。 如何 要項說明 2. 罹患傳染病之學員（如：流行性感冒、結膜炎、腸病毒、肺結核、麻疹... 得知 □臉書資訊 □關鍵字搜尋____________ 等症狀）請勿報名。 □朋友推薦 □其他___________________ 家長資料 □先生 家長姓名 關係 (與學員關係) □小姐 手機 家中電話 E-mail □□□ 通訊地址 (郵寄光碟用) 索取發票 □ 二聯式發票 □ 三聯式發票：統編： 抬頭： 特約廠商 □ 無 □ 特約廠商 ．請出示員工識別證或名片影本 現 金 □ 繳費金額： 元 □ 繳費金額： 元，帳號末五碼：______________________ 匯款資料 代碼：009 彰化銀行三重埔分行 帳號：5505-01000-54500 戶名：橙智國際教育顧問有限公司 註 ：匯款成功後，請將繳費收據回傳，謝謝。傳真號碼：台北02、新竹03-6588441 □ 繳費金額：__________________