门脉高压症的外科治疗.pptx

潍坊市人民医院肝胆外科 丁维宝 ;门脉高压症是各种肝内外因素引起的门静脉压力升高，继而出现食道胃底静脉曲张、脾肿大脾功能亢进、腹水、门静脉高压性胃病、门静脉高压性肠病等临床症候群。 门静脉高压症的治疗历来以解决上消化道出血和脾功能亢进为重点目标。 药物治疗、内镜治疗、介入治疗、三腔二囊管、腹腔镜手术、开腹的手术治疗。 ;后向血流学说：肝脏结构改变、肝内外血管狭窄闭塞、肝动脉和门静脉分支间的异常交通；某些液递物质，如去甲肾上腺素、5-羟色胺等使门静脉系统血管紧张性增加。导致门静脉回流阻力增加。 前向血流学说：门脉血流量增加、内脏动静脉短路开放，门脉高压高动力循环。 广泛的血管扩张导致有效血循环量减少，反射性刺激交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮轴活性增强，抗利尿激素分泌增多，引起钠水潴留、腹水等并发症。;;微创技术在门脉高压症上消化道出血的治疗中具有重要地位。 内镜下套扎(EVL)和硬化剂注射(EIS)。 食管胃交界处以上5cm是出血的好发部位，90%以上的门脉高压症患者出血发生于此。内镜下套扎和硬化剂注射就是在此部位操作，使黏膜下组织纤维化，达到曲张静脉闭塞的目的。 ;介入治疗作为一种微创治疗手段，具有创伤小、恢复快、并发症少和疗效确切等特点，在临床治疗中发挥着重要作用，尤其对门脉高压症并发急性上消化道大出血，介入治疗能达到立即止血、挽救生命的目的。 经颈静脉肝内门-腔支架分流（TIPS） 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（TPO） 球囊导管逆行静脉栓塞术（BRTO） 部分性脾栓塞术（PSE）;随着腹腔镜技术的快速发展和相关器械的革新，腹腔镜为肝硬化门脉高压症提供了新的治疗手段。 完全腹腔镜下脾脏切除加贲门周围血管离断术；手助的腹腔镜下脾脏切除加贲门周围血管离断术。 研究证明手助的腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术较开腹手术具有术后康复快、并发症少的优点。在目前条件下，手助的腹腔镜手术更适合于门脉高压症上消化道出血的治疗。 ;断流术包括脾脏切除、胃底贲门周围血管离断，有时包括食管的离断。 1967年埃及学者Hassab首次提出脾切除术及食管胃周围去血管术，即Hassab术，包括脾切除、贲门周围血管离断、胃左动脉结扎、迷走神经切断、幽门成形术。 ;1981年裘法祖教授对Hassab术进一步探索，认识到高位食管支、异位食管支、胃后静脉在门-奇静脉断流术中的重要性，提出要对胃底贲门周围血管作更为彻底的离断，强调作腹段食管6-8cm的游离，称为贲门周围血管离断术。次术式操作趋于规范化，即时及近期止血率更为确切，手术病死率和术后肝性脑病的发生率也较低，目前在我国断流术中占主导地位。;断流术;治疗－手术;断流术;断流术;术前通常需上腹部强化CT或MRI检查（CTA/MRPVG），了解肝硬化程度、肝动脉脾动脉直径、门静脉脾静脉直径、入肝血流及侧支血管部位、大小及其范围;肝功能Child-Pugh评分≦8分，手术风险相对较小 肝功能属Child-PughC级，手术风险极大，视为手术禁忌。 对严重肝硬化(肝脏体积明显缩小)，即使肝功能Child-PughA级也不建议传统断流术，只能行肝移植治疗。 ;经规范内科治疗无效者 肝功能属Child-PughA/B级 存在门静脉向肝血流 急诊手术病死率高，尽量行择期手术（上消化道大出血1个月后） ;肝功能属Child-PughC级 肝性脑病、严重凝血功能障碍、明显黄疸、难治性腹腔积液 心、肺、肾等重要器官功能严重障碍难以耐受全身麻醉 门静脉成为流出道不能施行断流手术 肝脏可疑癌变结节，预行肝移植者，慎行脾切除术 ;断流术后并发症;治疗 － 手术;非选择性门体分流术;非选择性门体分流术;非选择性门体分流术;非选择性门体分流术;非选择性门体分流术;选择性门体分流术;选择性门体分流术;;血流动力学研究门静脉已成为流出道者 食管胃底静脉曲张粗大且多，估计断流效果不佳者 术中动态测定自由门静脉压（FPP），其数值在脾动脉结扎、脾脏切除术后20mmHg，或断流术后≥22mmHg 内镜或药物治疗无效或复发者 门奇静脉断流术后再出血 肝功能代偿良好（肝功能Child-Pugh评分≦8分）;联合手术;手术效果;外科治疗 － 腹腔-静脉转流术;肝移植是治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法。 ;主要适应证是肝硬化伴有食管胃底静脉曲张出血的终末期肝病 反复上消化道大出血经内科、外科、介入治疗无效者 无法纠正的凝血功能障碍 肝性脑病;肝硬化基础上进行性肝功能衰竭、深度昏迷 严重脑水肿、脑疝形成、颅内压54cmH2O 心肺功能严重受损;肝硬化门静脉高压症二级预防的外科诊疗流程;预防性手术;目前对于门静脉高压症手术中保留脾脏或切除脾脏存在争议。 支持保留脾脏的学者认为在脾脏功能亢进不十分严重或脾脏周围存在广泛侧支循环时，切除脾脏会明显增加门