陈江华-膜性肾病治疗策略.ppt

CSA治疗膜性肾病 缓解率高 联合激素治疗比单用CSA治疗复发率低 Ccr＜60ml/min 和/或严重肾间质纤维化肾小管萎缩的患者不推荐使用。 他克莫司对足细胞的保护作用 足细胞 肾小球 基底膜 胶原IV 层粘连蛋白 TRPC6 瞬时受体电位阳离子通道蛋白6 (TRPC6)是联系足细胞裂孔隔膜与细胞骨架的重要分子 TRPC6蛋白活性增加是足细胞损伤的主要病因之一，抑制其活性可有效治疗足细胞病 J Am Soc Nephrol 2008; 17:1071-1075 他克莫司能够与TRPC6结合，抑制其活性 发挥抑制足细胞损伤及缓解蛋白尿的作用 他克莫司 与环孢霉素A同属钙调免疫抑制剂，但是： 免疫抑制作用更强 肾毒性相对较小 能抑制多种细胞因子（ IL-10 、IL-8、VPF） (影响体液免疫及相关的变化) 钙调免疫抑制剂治疗免疫性肾病作用机制 免疫机制 非免疫机制 抑制B细胞 作用于足细胞 作用于T细胞 FK506 CSA 研究 设计 治疗组 对照组 病例数 治疗抵抗情况 缓解率 Am J Med Sci. 2012 前瞻性，多中心 FK+激素 -- 14例 多种药物抵抗 78.6% Am J Med Sci. 2010 前瞻性，多中心，RCT FK+激素 激素+CTX 73例 无 85% J Nephrol. 2008 前瞻性 FK+激素 激素+CTX 30例 激素抵抗 91.7% KI 2007 前瞻性，多中心，RCT FK 安慰剂 25例 无 94% 他克莫司治疗膜性肾病 Praga et al KI 71:2007 他克莫司单药治疗18月 他克莫司治疗缓解率高：94%vs35% 肾功能不全发生率低：5% vs25% 停药后复发47% 前瞻性，多中心，RCT A组：单用TAC（25例） B组：安慰剂（23例）治疗18月 Xiayu Li, Heng Li, Jianghua Chen et al. J Nephrol. 2008; 21(4): 584-91 他克莫司治疗大量蛋白尿的膜性肾病 Early initiation of therapy tacrolimus or cyclophosphamide for idiopathic membranous nephropathy with severe proteinuria 前瞻性，对照 C：CTX+激素（16例） T：TAC+激素（14例） * * 结 果 Xiayu Li, Heng Li, Jianghua Chen et al. J Nephrol. 2008; 21(4): 584-91 TAC组和CTX组的完全缓解率 log-lank test P = 0.018 Xiayu Li, Heng Li, Jianghua Chen et al. J Nephrol. 2008; 21(4): 584-91 两组缓解率相当，但TAC组缓解更快 TAC+激素vsCTX+激素 MinChen.,Am J Med Sci. 2010 TAC组缓解更快 6月时缓解率TAC vs CTX：85%vs65% 12月两组缓解率、复发率无显著差异 北大医院 A组：TAC+激素（39例） B组：CTX+激素（34例） 治疗9月 前瞻性，多中心，RCT 他克莫司治疗复发膜性肾病 Wei Chen.,Am J Med Sci. 2012 他克莫司+激素治疗12月 缓解率78.6%，1例复发 中山一院 14例患者 治疗12月 前瞻性，多中心，无对照 他克莫司治疗膜性肾病 缓解率高，缓解快 复发率与CTX相当 相对低的肾毒性 最佳方案选择需进一步大样本研究 霉酚酸酯治疗IMN 治疗组( n＝16): 15例激素抵抗、6例CTX治疗失败, 5例CsA治疗失败 , Scr＞1.5 mg/dL有11例 治疗方法： MMF:0.5-2.0g/d ×8m 结果 CR:2例, 尿蛋白减半6例,另外4例尿蛋白无显著减少,4例中途停止治疗，血浆白蛋白、血清肌酐与治疗前相比无明显差异 结论 MMF对于治疗既往有激素、细胞毒药物、环孢素抵抗IMN患者有较好的降低尿蛋白作用 Miller G,et al.Am J kidney Dis,2000,36:250-256 抗CD20单克隆抗体 Ritumximab是针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体 CD20抗原是信号传导通道复合物的一部分，参与调节B淋巴细胞的生长和分化 Ritumximab可以抑制细胞增殖，诱导B淋巴细胞凋亡 利妥昔单抗治疗IMN 14例患者，第 1 、15天Rituximab 1.0g 静滴，