难治性肾病dxg1.ppt

难治性肾病综合征 定义 难治的机制 对策 肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)： 是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征。 特征性的临床表现是大量蛋白尿(?3.5克/24小时/1.73米2)、 低血浆白蛋白(Alb 30克/升)、 程度不等的水肿，常伴高脂血症。 二、难治性肾病的定义 难治性肾病的原因 （一）遗传因素 1．有遗传易感性 2．单基因病 常涉及一对等位基因，呈明显孟德尔遗传方式 如Alport综合征、先天性NS。 3．多基因病 多对基因与环境因素共同作用，遗传方式复杂 常见的肾病有：IgAN、LN。 4．染色体病 （ 二）病理因素 激素依赖或抵抗型： 1．微小病变（MCD） 5％～10％初治耐药，5％后期耐药 2．系膜增生（MSPGN） 。 激素抵抗型： 1．膜性肾病（MGN） ①原发：大多耐药。 ②继发：部分可缓解，部分耐药。 2．局灶节段性肾小球硬化（FSGS）: 仅29.9%对激素有效 3．膜增生性肾小球肾炎（MPGN）： 激素有效者仅6.9% （三）医源性因素 激素治疗不规范 ： 初治量小； 疗程不足； 过早、过快减药。 (四) 影响药物疗效因素： ①感染 ②高凝状态，特别是有无肾静脉血栓 ③高脂血症 ④并发药物所致肾小管间质损伤 ⑤病理上属非微小病变，或病理类型发生了转变 ⑥糖皮质激素受体发生了类型、数量或功能的变化 ⑦应用了影响糖皮质激素的药物，如苯妥英钠，利福平，均可增加激素的廓清 策 略 （一）激素规范用药： 剂量、疗程、减药方法 （二）处理并发症：感染、高凝、肾毒性药物及影响激素廓清的药物 (三）及早肾活检，明确病理类型，以便选择合理方案 （四）免疫治疗方案 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 中药 免疫促进剂 抗凝治疗 非激素类消炎镇痛药 一般支持治疗 适应症 凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿（但病理提示有明显免疫炎症表现），又无激素使用禁忌症的肾炎患者均适合使用 激素相对禁忌症 皮质醇增多症 不能控制的细菌、真菌等感染性疾病 活动性溃疡 新近胃肠吻合术后 骨质疏松 中等度以上糖尿病 严重的高血压 肾功能不全 妊娠初期（14周以内） 药物及剂型的选择 口服糖皮质激素： 泼尼松、可的松、氢化可的松、地塞米松 强的松0.8-1mg/kg/day 泼尼松龙、阿赛松： 用于严重水肿、肝功能损害或泼尼松治疗不佳时。 静脉糖皮质激素：甲基泼尼松龙琥珀酸钠、氢化可的松钠、地塞米松水剂  大剂量甲基强的松龙冲击治疗（只在少数情况下使用） 15mg/kg/day 3－5天/疗程 共1－3疗程。 激素给药时间的选择 清晨1次给药法：模拟激素正常生理分泌的生物节律 一日分3次给药法：治疗效果好，对下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制作用明显，易掩盖感染 隔日给药法：减少下丘脑—垂体—肾上腺轴的抑制 激素中长程疗法 开始剂量：泼尼松成人1mg/kg/d，儿童2mg/kg/d治疗8-12W。 正常有效减量：每周减原剂量的10%为宜，激素减至半剂量（成人0.5mg/kg.d，小儿为1mg./kg/d），暂作维持治疗，或改为两日药量隔日清晨顿服，或视病情缓慢酌减 维持量：一般10mg隔日顿服, 维持6月左右 激素的毒副作用 诱发和加重感染 库欣样综合征 水、电解质紊乱 糖尿病 类固醇性溃疡 高血压 三大物质代谢紊乱 肌病或肌痛 骨质疏松和骨坏死 促发高凝 精神神经症状 免疫抑制剂  CTX的作用和适应症 作用特点：利用活泼的烷化基团来取代各种亲核基因，，作用于G2期（细胞增殖和分化期）最强，所以分裂快的B细胞比T细胞更敏感，抑制体液免疫（抗体形成）。 适应症：激素依赖型、激素无效型及频繁复发的肾病综合症，也用于难治性肾炎 CTX的使用方法 2mg/kg/日分两次口服：一般为50mg Bid。 200 mg 滴注隔日 冲击治疗：0.5-0.75/m2体表面积，每月1-2次 累计总量6-8g CTX毒副作用 胃肠反应 出血性膀胱炎 肝损害 骨髓抑制 感染 严重脱发 性腺抑制 致癌、致畸：多见膀胱癌、生殖系统癌、急性白血病等