《野生药材收购许可证》申请表.docVIP

申办《野生药材收购许可证》所提供的材料 允许经营中药材的营业执照原件及加盖企业印章的复印件一份； 野生药材收购许可证申请表一式二份； 3、企业提供企业综合材料一份，说明企业基本情况、机构设置、质量管理、专业技术人员情况； 4、若委托他人收购的，提供企业法人签名、盖章的委托书，收购人的有效证件原件和复印件； 5、中药专业技术人员职称人员的职称证原件或经过中药专业知识培训证书原件及加盖企业公章复印件一份； 6、收购野生药材仓储和凉晒场所平面示意图各一份，要求标明有效面积、长、宽、高以及相关设施、地理位置等。 7、受理通知单； 8、申请材料签收单； 9、现场检查记录； 《野生药材收购许可证》申请表 申请企业名称 xxxxxxxx 经营范围 中药材xx xx xx xx xx 所在地址 xxxxxxxx 邮政编码 xxxxxx 法人姓名 xxx 性别 x 单位电话 委托收购人姓名 xxx 性别 x 联系人电话 收购人所在单位 xxxxxxxx 许可证号 xxxxxxxx 收 购 地 点 xxxxxxxx 拟收购国家和省重点保护野生药材的情况 收购品种 和数量 五味子x吨、刺五加x吨、穿山龙x吨、 防风x吨、黄芪x吨；龙胆草x吨 收购区域 双鸭山xx林场 收购时间 xx年x月x日至xx年x月x日（一年） 拟收购国家和省重点保护野生药材的质量情况 规 格 药材的根、茎、叶、果实等部位 等 级 x级 质量标准 (可附件) 国家标准 核发机关审核意见 经 办 人： 年 月 日 主管科室意见： 科 长： 年 月 日 主管局长： 年 月 日 申请企业公章： 年 月 日 双鸭山市食品药品监督管理局 xx企业基本情况 xx企业位于xx省xx市xx区xx路xx小区xx号，企业x年x月x日成立。企业注册资金xx万元，法定代表人（负责人）xxx。经营范围：中药材、xx、xx、xx、xx、xx；企业设有质量管理、xx、xx、xx等部门，现有员工xx人，其中具有药学（或相关专业）中级专业技术人员xx人，初级专业技术人员xx人，从事中药材质量管理、检查验收和养护人员x人，其中x人具备主管中药师资格、x人具备中药师资格。能够保证中药材收购、储存、运输和销售等全过程的质量安全。 年 月 日 加盖企业公章 xx企业中药材仓库及晾晒场地平面图 加盖企业公章 X X 企 业 位 置 图 北 X X 路 加盖企业公章 中药材晾晒场xx平方米 中药材仓库xx平方米 企业名称