新农合知识问卷精要.doc

城乡居民基本医保政策一体化相关政策的知识问卷 1、2016年度城乡居民基本医保人均缴费标准是多少？ 答：城乡居民人均缴费标准为120元（农村居民统一120元，城镇居民成年人180元、未成年人（含学生）60元）。 2、我市城乡居民基本医保缴费时间一般是在什么时间？ 答：原则上每年9月1至次年2月底为缴费时限。 3、报销政策中统一医疗“三目录”是指什么？ 答：我市城乡居民基本医保统一执行城镇职工基本医保《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准》。 4、基本医保待遇的原则是什么？ 答：按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行差别化住院报销政策，并向基层医疗机构倾斜。按医疗机构等级从高到低补偿比例逐级递增、起付线逐级递减，年度最高支付限额（按基本医保范围内费用计）达14万元/人。 5、在我院住院的补偿比例是多少？ 答：2016、2017年度新农合二级医院住院基本医保范围内费用6万元以内（含6万元）的报销比例暂按75%。超过6万的按40%。 6、起付线如何规定？ 答：城乡居民结算年度内（1月1日至12月31日）多次住院按上述起付（二级医院为300元）标准依次递减100元，直至降至零为止。 7、特殊门诊是如何规定的？ 答：共有28类病种统一纳入城乡居民基本医保特殊门诊病种目录。 报销比例为60%，起付线为零，实行单病种限额。 8、大病补偿待遇 答：城乡居民在一个参保年度内因住院治疗、共用住院封顶线的门诊特殊病种治疗累计发生的基本医疗保险范围内费用个人负担部分，超过城乡居民大病起付标准，在16万元以内（含16万元）的，分别由城镇居民医保基金、新农合基金给予大病补偿，支付比例为50%。 9、新生儿（婴儿）出生当年如何参保？ 答：新生儿（婴儿）出生当年的参保登记、保障待遇，按省市相关管理规定执行。 10、医联体内双向转诊如何规定？ 答：符合医联体内双向转诊的，取消二次起付线，报销比例为55%。 11、省卫计委对城乡居民基本医保信息系统进行改造，对系统信息管理方面作哪些规定？ 答：实现统一参保权益记录、统一目录编码、统一就医保结算接口标准、统一疾病编码管理以及统一定点服务机构编码管理。整合现有医疗保险信息资源，为城乡居民提供统一的社会保障卡权益记录查询、政策咨询、业务办理等服务。通过全省统一的城乡居民医疗救助管理系统，加快救助资金拨付，提高医疗救助效率，进一步完善救助“一站式”即时结算服务。 12、新农合住院分娩实行哪两类管理？ 答：从2016年1月1日起，我市住院分娩且符合福建省计划生育规定的参合孕产妇，统一划分为正常分娩、病理性产科分娩两类对象进行管理。 13、病理性产科分娩是指什么情况？有哪些待遇？ 答：指住院分娩期间有相关合并症或并发症的对象（病种目录附后），执行正常的新农合住院补偿政策，并“一站式”支付农村孕产妇分娩补助400元。 14、正常分娩包括哪些？ 答：指除病理性产科外的顺产、剖宫产的分娩对象。新农合住院补偿待遇按以下规定执行： （1）、住院费用在1200元以下的，住院费用由新农合基金、农村孕产妇分娩补助资金全额支付，其中农村孕产妇分娩补助标准为400元。 （2）、住院费用超过1200元（含1200元）的，新农合基金、农村孕产妇分娩补助资金分别按800元/次、400元/次的标准定额支付。 15、新增启用的2个特定住院分娩病情编码是什么？ 答：（1）正常分娩O80.901 （2）病理性产科分娩O80.999 16、如何规范住院分娩对象新农合结报程序？ 答：（1）、参合分娩对象出院前，应由经治医生在HIS系统中录入参合分娩对象的疾病名称，限选择“正常分娩”或“病理性产科分娩”。 （2）、收费窗口经办人员办理分娩对象新农合结算时，应审核HIS系统是否已规范登记参合分娩对象的疾病名称： A、HIS系统中参合分娩对象的疾病名称登记为空的，应通知临床科室补录，或由报销经办人员结合出院小结（或疾病证明书）审核情况进行补录。 B、HIS系统中参合分娩对象误选为“正常分娩”或“病理性产科分娩”以外的其它疾病名称的，应通知临床科室进行更正录入，或由由报销经办人员结合出院小结（或疾病证明书）审核情况进行更正录入。 （3）、经审核，HIS系统已按规范要求登记参合分娩对象疾病名称的，收费窗口经办人员应通过接口将患者信息传送新农合信息平台，由新农合信息系统自动关联计算患者的报销待遇。 17、如何加大违规结报的协议处理力度？ 答：（1）、凡因病情编码维护不及时、经治医师未按规定在HIS系统登记疾病名称、新农合报销经办人员未按规定审核传送疾病名称，导致分娩对象新农合报销待遇计算错误的，由定点医疗机构承担责任。其中： （a）因工作失误导致增加支付患者报销金额的，由县级新农合经办机构予以核减补偿结算款； （b）因工