顺式阿曲库胺临床应用..pptVIP

一、 肌松药发展的历史 1516年，Peter Martyr d’Anghera 记载了箭毒。 1811年，Bancraft等证明箭毒通过抑制呼吸使动物致死。 1857－1866年，Bernard证明箭毒作用于运动神经系统。 1937年，Dale教授证明箭毒抑制乙酰胆碱引起的肌肉收缩。 1942 筒箭毒用于临床 1943 Cullen 发表了131例临床应用筒箭毒的报告 1954 Beecher 报告用肌松剂的病人死亡率比不用肌松剂的高6倍 原因：1）呼吸支持和控制不适当 2）对肌松剂残余作用认识不足 3）没有认识拮抗肌松剂残余作用的重要性 4）没有建立完善的监测 1952 琥珀胆碱 1960s 加拉碘铵、双甲基筒箭毒、Alcuronium 与箭毒比较 ：心血管副作用 长作用时间 1967 潘库溴铵 与箭毒比较：心血管副作用小，但可刺激心率和血压，自主神经系统副作用少，没有神经节阻滞，组织胺释放少 1980s 阿曲库铵/维库溴铵 进展：1）使应用非去极化肌松剂行气管插管成为现实 2）肌松剂连续输注技术提供更适宜的肌松作用 3）明显改善术后神经肌肉功能恢复 1990s 哌库溴铵/杜什库铵( 长效药 ) 优势：没有明显副作用 美维库铵(超短效)/罗库溴铵(中时效、起效快) 1996 顺式阿曲库铵 ( atracurium 异构体 ) 二、肌松药的基本知识 特殊环境下肌松药的应用 1.日间手术( Day Case ) 理想用于日间手术的肌松药(3short) ? 起效快 ? 作用时间短 ? 恢复快,可逆转或不需逆转 ? 无组胺释放 ? 血流动力学稳定 重症监护病房 ICU 危重病人使用肌松剂超过24-48小时则有许多潜在并发症 问题 用药时间长 器官功能衰竭 重症衰弱 神经功能障碍、肌病 注意 ? 应用肌松药的适应证必须明确 ? 治疗期间应评估连续使用的必要性 ? 通过临床评估和周围神经监测，选择最小剂量肌松药 ? 同时应用适量镇静镇痛药 ? 神经病变、肌病、神经肌肉接头病变 ? 其他危险因素：败血症、大剂量激素 ? 避免医源性神经肌肉功能损伤 肌松药反应的评估–区域性箭毒实验( RCT） 是一标准测试方法，可定量测出神经-肌肉接头对非 去极化肌松药的反应。 方法：用驱血带阻断一侧手臂的循环，小剂量箭毒静注后用9Hz刺激尺神经3s观察手部肌电图的反应。 结果：反应小，衰减大--提示病人对非去极化肌松药敏感；反应大，衰减小--提示病人对非去极化肌松药阻抗 阿曲库铵是一种包括4个旋光(或称手性)中心(Chiral Centres)对称的苄异喹琳化合物，由10种同分子异构体组成，分别属于三类立体异构形式，即顺一顺式，顺一反式和反一反式。 顺式阿曲库铵是十种同分异构体的一种，为顺式旋光异构体。约占阿曲库铵混合物总量的15%，其化学名称为(1R,2R)-2-2‘[五亚甲双(氧羧基乙烯)]双-(1,2,3,4-四氢-6,7-双甲基-1-藜芦基苄异喹啉)二苯磺酸盐。 顺苯磺酸阿曲库铵降解途径 A 季铵的Hofmann消除途经 本品结构中季铵对高温不稳定，在高温及放置过程中可能会发生Hofmann消除反应，产生相应的降解产物。 B 酯键断裂途经 本品结构中的酯键对酸、碱皆不稳定，易水解开链产生相应的酸和醇等杂质。 顺式阿曲库铵药效动力学 1、顺式阿曲库铵对血流动力学的影响轻微 2、顺式阿曲库铵剂量增大，其起效时间明显缩短 3、顺式阿曲库铵起效和恢复的优点对老年患者同样有效 4、顺式阿曲库铵对肝肾功能减退者无影响 顺式阿曲库铵药效动力学（一） 将首次剂量进行对数转换，将TOF第一次反应(T1)抑制百分率进行概率单位转换(Probit)，用直线回归方法建立顺式阿曲库铵剂量-反应曲线，计算其ED50、ED75、ED90和ED95值。 1、最大限度减少药品与水接触