社会保险法培训(医保)20110623.ppt

解读：基本医保服务 代位求偿（第30条第2款，追偿机制）：主体、程序、坏账处理、机构人员配备 细化：人社部15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》 第二条：参加基本医疗保险的职工或居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。 应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或无法确定第三人的，医疗费用结算时个人可向参保地经办机构书面申请医保基金先行支付，并告知其伤病原因和第三人不愿支付费用或无法确定第三人的情况。 第三条：经办机构接到个人申请后，经审核其参加医疗保险的，应当按统筹地医保基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。 第九条：个人或其近亲属提出先行支付医疗费用申请，经办机构经审核不符合先行支付条件的，应在收到申请5个工作日后作出不予现行支付的决定，并书面通知申请人。 第十二条：经办机构按规定现行支付医疗费用后，有关部门确定第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。 三、基本医疗保险的主要内容 （一）基本框架与筹资 （二）待遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理 （五）法律责任 （四）基本医疗保险管理 第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。 第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 ?医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 ?第六十四条第三款 基本养老保险基金逐步实行全国统筹,其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。 解读：基本医保管理 医保关系转移（第32条）：权益保护 定点协议管理（第31条）； 定点医疗：增加竞争，增加参保人选择权； 结算办法：控制医疗费用增长； 协议管理：加强医疗机构的监管，探索建立谈判机制； 服务提供：合理、必要原则 统筹层次（第64条）。 目前的重点是市级统筹 目标是省级统筹 三、基本医疗保险的主要内容 （一）基本框架与筹资 （二）待遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理 （五）法律责任 （五）法律责任 ?第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 解读：法律责任 首次由法律授权行政处罚：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基金支出或待遇的： 社会保险经办机构（第87条）：责令退回，处二倍以上五倍以下的罚款； 社会保险服务机构（第87条）： 责令退回，处二倍以上五倍以下的罚款； 解除服务协议； 直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法吊销其执业资格 单位、个人（第88条）：责令退回，处二倍以上五倍以下罚款； 关于刑事责任：（第94条）：违法本法规定构成犯罪的，依法追究刑事责任。 解读：法律责任 第八十七条细化： 人社部13号令《实施中华人民共和国社会保险法若干规定》第二十五条：对与经办机构签订服务协议的服务机构，经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。 立法背景 立法思想 主要内容 宁波医疗保险制度建设的有关情况 四、宁波医疗保险制度建设的有关情况 （一）城镇职工医疗保险制度建设情况 （二）城镇居民医疗保险制度建设情况 （一）城镇职工医疗保险制度建设情况 参保情况 截止2010年12月底，全市城镇职工医保参保人数为387.6万人，政策范围内住院和门诊大病报销比例达到89%。今年5月1日起，全市职工医保政策实现了基本统一，特别是统一了全市职工医保的待遇和就医管理 制度类型 （1）城镇职工基本医疗保险 （2）住院医疗保险 （3）外来务工人员大病医疗保险 （一）城镇职工医疗保险制度建设情况 2.5%—3% 不缴费 上年职工月平均工资的60％ 大病医疗保险 5%—6% 不缴费 上年职工月平均工资的60％ 住院医疗保险 8%—11% 2% 在职职工根据上年度本人月平均工资确定，上限为我市上年职工平均工资的300%，下限为60% 。用人单位为职工缴费基数之和。 基本医疗保险