马德美-宫颈癌的诊疗规范 (2).ppt

宫颈癌的诊疗规范（参照2011年NCCN指南） 山东大学第二医院 马德美 说明 此诊疗规范适用于宫颈鳞癌、腺鳞癌、腺癌。神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌、肉瘤不适用。 说明 1类：基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。 2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。 2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。 3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显分歧。 说明 2011年NCCN指南→2009年FIGO分期 诊断 高危因素：宫颈不典型增生者、性生活过早（18岁）、分娩次数多、HPV感染、合并免疫缺陷疾病、配偶有阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌等。 临床症状：早期多无症状，查体发现。晚期可以出现继发症状。 常见临床表现 1阴道流血：特别是接触性出血。 2阴道分泌物增多，有异味。往往是病灶合并感染。 辅助检查：TCT检查或巴氏分级，碘实验，宫颈多点活检，宫颈锥切，阴道镜检查。 诊断遵循宫颈病变诊断三级梯（TCT→阴道镜→组织活检或锥切病理）， 鉴别诊断 应与有临床类似症状或体征的各种宫颈病变鉴别，主要依据是活组织病理检查。包括 ①宫颈良性病变：宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等； ②宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤； ③其他宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌（以子宫内膜癌、阴道癌多见），应注意原发性宫颈癌可与子宫内膜癌并存。 宫颈癌分期（2009年FIGO） Ⅰ期 肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体将被忽略） Ⅰa镜下浸润癌。间质浸润≤5mm，水平扩散≤7mm。 Ⅰa1间质浸润≤3mm，水平扩散≤7mm。 Ⅰa2间质浸润3mm且≤5mm，水平扩散≤7mm。 Ⅰb肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶Ⅰa期。 Ⅰb1肉眼可见病灶最大直径≤4mm。 Ⅰb2肉眼可见病灶最大直径4mm。 Ⅱ期 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或阴道下1/3。 Ⅱa无宫旁浸润。 Ⅱa1肉眼可见病灶最大直径≤4mm。 Ⅱa2肉眼可见病灶最大直径4mm。 Ⅱb有明显宫旁浸润。 宫颈癌分期 Ⅲ期 肿瘤扩散到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）肾盂积水或肾无功能者。 Ⅲa肿瘤累及阴道下1/3，没有扩散到骨盆壁 Ⅲb肿瘤扩散到骨盆壁和（或）肾盂积水或肾无功能。 Ⅳ期 肿瘤扩散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱或直肠粘膜。泡状水肿不能分为Ⅳ期。 Ⅳa肿瘤扩散至邻近器官。 Ⅳb肿瘤扩散至远处器官。 治疗原则 早期宫颈癌可以手术或放疗。 Ⅰa1, Ⅰa2, Ⅰb1 ,Ⅱa1期首选手术，术后具有危险因素，辅助放疗±顺铂的同步化疗±近距离放疗。 Ⅰb2和Ⅱa2首选含顺铂的同步放化疗。 晚期宫颈癌首选顺铂的放化疗 治疗原则（手术） Ⅰa1: 筋膜外子宫切除术 或患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察。 或如果淋巴脉管浸润，行改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（2B类） Ⅰa2 根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗+盆腔放疗（A点剂量：75∽80Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样 治疗原则（手术） Ⅰb1期或Ⅱa期 根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或近距离放疗+盆腔放疗（A点剂量：80∽85Gy） 或Ⅰb1者根治性宫颈切除术以保留生育功能+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样 Ⅰb2期或Ⅱa期 根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样（2B类） 或盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗（A点剂量：≥85Gy）（1类） 或盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗（A点剂量：75∽80Gy）+辅助性子宫切除（3类） Ⅰb2期或Ⅱa2期，ⅡB-ⅣA期 仅影像学检查 淋巴结阴性→盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的化疗。 淋巴结阳性→如果有临床指征行细针穿刺活检。 手术分期：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（2B）→ 阴性：盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的化疗。 阳性：盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性→盆腔放疗+含顺铂的化疗（1类） +近距离放疗 手术发现盆腔淋巴结阳性和腹主动脉旁淋巴结阴性→盆腔放疗+含顺铂的同步化疗（1类）±近距离放疗。 手术发现腹主动脉旁淋巴结阳性→如有临床指征行进一步影像学评估： 无远处转移：盆腔放疗+腹主动脉旁淋巴结放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗。 有远处转移:如有指征，对可疑部位考虑活检→ 1