本科器官功能障碍综合症.ppt

(Acute renal failure) 急性肾功能衰竭 指各种原因引起肾功能在数小时至数周进行性减退，使肾小球滤过功能下降至正常值50%以下，血尿素氮、肌酐迅速升高，导致水、电解质、酸碱失衡，并由此引发一系列呼吸、循环、消化、内分泌、代谢等功能变化的一组临床综合征 急性肾功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure) 病因与分类 (Causes and classification) 病因 分类 肾前因素 肾前性急性肾功能衰竭 肾性因素 肾性急性肾功能衰竭 肾后因素 肾后性急性肾功能衰竭 病因 肾前性 大出血、休克、脱水等未纠正 肾后性 双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正 肾性 肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应） 肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质） 病因与分类 (Causes and classification) 临床表现 少尿期（7－10天，平均5－6天，最长1月以上） 尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型） 水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 电解质紊乱（三高三低） 高血钾 高血镁 高血磷 低血钙 低血钠 低氯血症 酸中毒 临床表现 代谢产物积聚─尿毒症 （氮质血症、酚、胍等毒性物质增加） 恶心呕吐 头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷 出血倾向 （血小板质量、毛细血管脆性、肝功损害、 DIC ） 皮下出血 口腔粘膜、齿龈出血 胃肠道出血 临床表现 高血压 肺水肿 脑水肿 心律紊乱、心肌病变 临床表现 多尿期（14天） 尿量增加的形式 突然增加（多于5－7日，尿量骤增至1500ml/24h） 逐步增加（多于7－14日，尿量增至200-500ml/24h） 缓慢增加（尿量增至500－700ml/24h时，停止不增，表示难以恢复的肾损害，预后不良） 仍有水电解质平衡失调和氮质血症 易并发感染 诊断 病史及体检 病因 有无肾前性因素 有无肾后性因素 尿液检查 留置导尿，记录每小时尿量 尿酸性、比重稳定于1.010-1.014 尿镜检 诊断 肾功能检查 尿尿素氮减少，常低于180mmol/24h 尿钠升高（大于175mmol/24h） 尿渗透压 肾性常小于400 mOsm/L 肾前性或肾小球肾炎常大于500mOsm/L 诊断 肾功能检查 血BUN、Cr增高，每日升高3.8－9.4mmol/L 血浆/尿肌酐比率小于20 肾衰指数（renal failure index, RFI） RFI＝ Una×（ PCr/UCr ） RFI＞１为肾性ARF、 RFI ＜１为肾前性因素 内生肌酐清除率(CCr) 尿肌酐浓度×每分钟尿量 血肌酐浓度 CCr= 治疗 少尿或无尿期 控制入水量 量出而入、宁少勿多 每日补液量＝显性失水＋非显性失水－内生 水或每日使病人体重减轻0.5kg 营养 低蛋白、高热量、高维生素饮食 蛋白合成激素 纠正电解质失调 (高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒） 抗感染 血液净化 （腹膜透析、血液透析、血液滤过） 治疗——高钾血症方法 　起效快但仅短时间有效的方法有： ①静脉内注入钙剂以对抗钾离子对心脏的毒性作用 ②输入碳酸氢钠以提高血液PH值，使钾离子移入细胞内 ③葡萄糖胰岛素液，促进钾离子进入细胞内 ④口服钠离子型或钙离子交换树脂，与钾交换，使钾排出 　最有效的方法是透析治疗 血液透析的适应症 血钾超过6.2mmol/L 血肌酐超过442mmol/L 严重代谢性酸中毒 出现水中毒症状和体征 尿毒症症状加重 治疗 多尿期 补充适量液体，防止细胞外液过度丧失 补液量相当于排出水分量的1/3－1/2 纠正电解质 每日测定电解质，决定钠和钾补充量 增加蛋白质量 积极治疗感染 预防 及时识别血容量不足 有少尿表现时，应先作补液试验 按脱水性质，合理处理 扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重 创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调 误输异型血的处理 甘露醇利尿 硷化尿液 限制肾血管收缩药的应用 去甲肾上腺素 升压素 治疗DIC 肝素 诊断？ 治疗？ 讨　论 治疗 思考题 简述MODS的定义及病因 如何判断MODS病人的脏器和系统功能障碍？ MODS的监护与防治措施有哪些 对MODS的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一