冠心病的诊断和规范化治疗.ppt

溶栓适应症 ST段上抬持续30min 年龄75岁 发病12小时 无溶栓禁忌症者： 凝血功能障碍；活动性出血；血压 ? 160/110mmHg；半年内TIA或脑血管病发作；两周内做大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者 溶栓治疗方案 溶前口服ASA300mg U.K150-200万IU＋0.9%NS100ml静点30 ’完毕 溶栓开始后2-3小时内每30 ’做ECG一份 密切观察患者HR、BP、胸痛变化 观察神志变化和出血倾向 24小时内定时测CPK和MB-CK，看酶峰提前与否 溶栓6小时起用低分子肝素 再通率约50-60％ 冠脉再通的判断 胸痛明显减轻或缓解 ECG上抬的ST段在2hr内回复50％以上 出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律，Vf；严重心动过缓、BP?和AVB），经处理都能恢复 酶峰提前（MB-CK前移到14小时内） 溶栓治疗的存在问题 再通率低，TIMI II/III级血流率60－80％ TIMI III级血流率40－50％ 禁忌症－适合溶栓者仅50％左右 出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1% 急诊PCI与溶拴相比的优点 冠脉再通率高，约97％ TIMI III级血流率高达90％ 再闭率很低 无出血并发症 禁忌症很少 时间延搁 需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院 费用高 绿色通道（Fast Track in AMI) 急诊PCI的缺点 典型病例 56岁 男性 突发胸痛4小时入院 既往吸烟20年*20支 一级高血压 体查： 心电图： Case 2-启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有 可见于其他器质性心脏病 高血压病 心肌疾病 心包疾病 可见于心肌梗死. 可见于电解质紊乱 可见于药物的影响 可见于其他系统疾病病人:胆道、脑 可见于正常人 第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病Case 3: 难以治愈的“咽喉疼痛”  男性，42岁 主诉： 间断咽喉部疼痛3年，加重1天 现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。先后2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。 既往史：高血压病15年，吸烟20余年 Case 3 查体 T：36.5℃， P：76次/分 R：18次/分，Bp：130/80mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音 心界不大，心率76次/分，未闻及杂音 肝脾未触及，双下肢无水肿 Case 3 实验室结果和辅助检查 D-二聚体：52.39 ng/ml CTnI：0.155 ng/ml ALT：27 U/L AST：21 U/L BUN：6.6 mmol/L Cr：91 umol/L TC：5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/L CK：121 U/L CK-MB：19 U/L 胸部正位片未见异常 彩超：LV 50mm，EF 76%，左室肥厚 Case 3：入院ECG Case 3 入院诊断和处理 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高心肌梗死 高血压3级 极高危组 肠溶阿司匹林片 100mg 1次/早 氯吡格雷片 75mg 1次/早 阿托伐他汀片 20mg 1次/晚 贝那普利片 10mg 1次/早 低分子肝素钙针 5000U 2次/日 硝酸甘油针 20mg 泵入维持 Case 3 冠脉造影结果和进一步处理 左主干正常 前降支近段100%闭塞 回旋支近段70%-80%狭窄 右冠状动脉中段100%闭塞 处理：冠状动脉搭桥术，术后症状消失 Case 3-启示 注意心绞痛不典型部位： 颌、颈、耳、臂等疼痛或不适 非心脏科医生有必要了解心绞痛的基本知识 学科间知识交融、宽泛的知识面、详细询问病史 医疗机构对医生的培训，避免医疗纠纷 第四个误区：心电图没有改变就排除冠心病 不是每个病人心绞痛发作时或不发作时都有心电图改变，只要症状典型仍应考虑冠心病诊断 诊断胆囊炎，作了手术仍然疼 考虑胃病，作了胃镜、服了胃药，无效 外科手术后发生急性心肌梗死 小结 冠心病心绞痛诊断 危险因