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化学与药学院学生假期留校住宿申请表.doc
化学与药学院学生假期留校住宿申请表
班级: 宿舍楼: 宿舍: 学号:
姓名 性别 政治面貌 联系电话 申请留校理由 (如:寒假在绿化办勤工助学,时间2016年1月12日至1月25日,2月19日至开学,春节期间不留校。要求手写,打印时请将此行删除) 申
请
人
承
诺
留住期间本人保证:
1、本人留宿事宜已告知家长,并经家长同意。
2、严格遵守国家纪律、法规和学校各项规章制度,遵守社会公德,不从事任何违法违纪、扰乱社会治安或不健康不文明活动,不参加任何性质的传销活动,服从集中住宿、集中管理。
3、自觉维护校园秩序,爱护公物、保护环境和宿舍卫生,中途离校严格按规定向管理工作人员办理请销假手续。
4、不违规用电,不使用明火,不烧煮、不围炉、不爬栏越室、不酗酒、不赌博,不看传播黄色、淫秽光盘和书刊,不使用或藏留易燃易爆物品。
5、未经学生公寓服务中心许可不留宿他人,不随意出入异性学生宿舍,不留宿异性;不晚归,未经学院负责联系人许可,不在外留宿。
6、如果本人寒假在校住宿期间违反法律法规的规定、违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律,造成伤害事故的,本人愿依法承担全部责任和后果。
学生签名(手写): 日期: 年 月 日
指导老师意见
签名: 年 月 日
班
主
任
意
见
签名: 年 月 日
学
院
意
见
年 月 日
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