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病例介绍 男性患者,23岁,自服“农药”后呕吐半小时于晚22:35急诊入院。 半小时前因与女朋友分手想不开自服“农药”约100ML(家人看了农药瓶,成分为:阿维菌素)及其它数种感冒药和安眠药(具体成分不详),出现头晕、呕吐、上腹部疼痛,大汗淋漓。 既往体健,否认“糖尿病”及药物过敏史。 PE:T未测 HR92次/分 R26次/分 Bp 126/74mmHg 急性病容,神清。颜面潮红,全身皮肤温暖、湿润、无出血点。双侧瞳孔等大等圆、约2.5CM、对光反射灵敏。双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿啰音。心率92次/分 ,律齐。腹平软,剑突下轻压痛,双肾区无叩击痛。四肢肌力可,病理征未引出。 急诊诊疗经过 入院后经初步生命体征评估、追查毒源为阿维菌素后,立即洗胃、导泻。 洗胃后完善BS、ECG、血常规、肝肾功能电解质、CHE、凝血功能等相关检查。 开放静脉通道,给予了激素、护胃、护心、护脑、支持、对症治疗。 洗胃后约二十分钟病人突发全身抽搐、发绀、意识丧失,立即静推安定10mg,并气管插管行气道保护。患者很快苏醒,脉搏氧上升至95%以上。此时未予机械通气。 十分钟后病人再次出现抽搐,全身肌肉强直性收缩,持续性肌颤,立即给予安定50mg+5%GS持续静滴。 急诊抢救经过(一) 病人很快出现全身发绀、叹气样呼吸、心率减慢、大动脉搏动消失,立即予心脏按压、静推肾上腺素+阿托品1mg、呼吸机辅助呼吸(容控,600ml×12次)。 心电监护示“室颤”,立即电复律(150J)一次,可达龙300mg静推,150mg+NS250ml静滴。 心率恢复,心电监护示:心率30-40次/分,濒发室性早搏,部分呈二联律。大动脉搏动仍未扪及,血压测不到,予静推阿托品2mg,多巴胺210mg+阿拉明30mg+NS 250ml静滴升压,小苏打125ml静滴。 血压很快上升至90/60mmHg左右,大动脉可扪及微弱搏动,脉搏氧上升至95%左右,自主呼吸恢复。 急诊抢救经过(二) 双侧瞳孔等大等圆约5CM,对光反射迟钝,无尿。血压在多巴胺维持下已上升至120/80mmHg左右,予甘露醇125ml+速尿20mg+地塞米松10mg脱水减轻脑水肿、利尿。 仍持续性肌颤,改丙泊酚持续泵入。 心率仍较慢,濒发室性早搏,大动脉搏动较前增强。追查化验结果:CHE 149U/L,立即予阿托品10mg静推,Q10min,解磷定1.5静推+1.5肌注。 心率逐渐增快,室性早搏逐渐消失,静推3次阿托品后肌颤消失,体温上升至38.5℃。 生命体征基本平稳后转EICU,整个治疗抢救过程持续大约二个小时。 EICU治疗经过 呼吸、循环支持。 稳定内环境、纠正水电解质酸碱平衡。 大剂量甲强龙、乌司他丁。 CRRT治疗。 因经济原因,患者家属要求放弃继续抢救,抬回家。 讨论内容 最后诊断 经验教训 最后诊断 急性中毒(混合型,重度) 心肺脑复苏术后 横纹肌溶解症 高钾血症 DIC 多脏器系统功能衰竭 经验教训 中毒最重要的是追查毒源,对毒物的成分、理化性质及有可能于人体产生的损害要进行详细的评估。 肌松弛剂的早期使用:非去极化肌松药包括阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵;去极化肌松药包括琥珀胆碱。 机械通气的及早干预,尽快纠正低氧血症。 横纹肌溶解症 横纹肌溶解症(rhabdomyolysis,RM)是指由各种原因引起的横纹肌细胞溶解、破坏,肌内容物释放进入血液循环,可引起高钾血症、急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)等危及生命的并发症。 RM 的病因及危险因素 确定并去除病因是RM 的关键治疗措施。可导致RM 的病因很多,其发生常是多种因素共同作用的结果,单因素致病者相对少见。成年RM 患者中常见病因包括运动过度、酗酒、吸毒、药物、挤压伤、癫痫发作等,而儿童常见病因为病毒性肌炎、创伤、结缔组织病、运动过度或用药不当等。 RM 的病因及危险因素 药物/毒物:乙醇可直接损伤肌细胞膜, 使细胞内钙蓄积而引起细胞损伤;醉酒后昏睡使肌肉长时间受压,导致肌肉缺血、水肿、筋膜腔压力增高,肌肉坏死溶解;羟甲基戊二酰辅酶A 还原酶抑制剂(他汀类药物)、环孢素A、依曲康唑、秋水仙碱等药物对横纹肌有直接损害作用;中枢神经系统抑制剂、可卡因、抗精神病药物等对横纹肌有间接损害作用。他汀类降脂药与大环内酯类抗生素等影响细胞色素P450 酶系的药物合用时, 发生RM 的危险性明显增大。 RM 的病因及危险因素 肌肉过度活动是肌肉疲劳性应激后出现的特征性肌痛、肿胀、无力状态,伴或不伴有中暑。以前未经训练的人突然高强度运动,或运动时存在散热障碍,都会增加RM的危险性。镰状细胞贫血患者运动中发生RM 危险性更大。癫痫发作也是诱发RM 的一个重要原因。 体温过高:中暑、恶性高热、神经镇静剂恶性综合征(
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