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学院学生心理健康状况月报表.doc
学院学生心理健康状况月报表
学院名称(盖章): 填表人: 副书记签字: 填表时间:2010年 9 月14 日
姓名 年 级 主 要 表 现 问题
持续时间 是否影响
正常的
学习生活 处理方式、结果 学习
困难 适应
困难 人际
交往 恋爱
与性 网络
成瘾 情绪问题 其他(请注明) 备注:
本报表每月上报一次(月底),有严重心理危机的请及时与心理教育与咨询中心联系。
此表由学院负责心理健康工作的学工老师填写(打勾或在表格内注明),主管学生工作的副书记审核签名。
此表可复制。
湘潭大学心理教育与咨询中心
学院学生心理健康状况月报表
学院名称(盖章): 填表人: 填表时间: 年 月 日
姓名 年 级 主 要 表 现 问题
持续时间 是否影响
正常的
学习生活 处理方式、结果 学习
困难 适应
困难 人际
交往 恋爱
与性 网络
成瘾 情绪问题 其他(请注明) 备注:
1.本报表每个单周的星期五上报一次,有严重心理危机的请及时与心理教育与咨询中心联系。
2、此表由负责心理健康工作的学生填写(打勾或在表格内注明),请务必做好必威体育官网网址工作
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