尊悦会会员亲属信息登记表.PDF

大都会人寿尊悦会 尊悦会会员亲属信息登记表 会员 “亲属共享”服务章程： 一、 中美联泰大都会人寿保险有限公司（以下简称 “大都会人寿”、“我们”或为“我公司”）向符合尊悦会会员资格标准的会 员提供对应等级的会员专享服务。 二、会员的指定亲属在本章程下所享有的增值服务是我们免费向会员提供的，我们拥有对本章程条款的解释、服务内容的变更 以及会员资格的调整、停止提供某项服务的权利。 三、如果会员资格终止、中止，或会员等级的上升或下降等变动时，我们将同步自动终止、中止或自动增加或减少会员 （和/ 或其指定亲属）所享有的服务。 四、根据 《尊悦会章程》，会员资格对应待遇的专享服务如含有“亲属共享”的优惠时，则该项服务的服务对象，可以是会员 本人，或是会员指定的两名亲属。具体规定如下： 1、 会员可指定亲属两名，亲属的范围应为会员本人的配偶、子女、父母； 2、 为确保您或指定亲属的相关权益顺利实现，请认真、详细、清晰地填写表格所需信息，保证其准确性，并交回我公司 客服部。如果没有将表格交回，指定亲属将无法共享大都会尊悦会会员专享服务。 3、 公司收到本表 10 个工作日后，合格的指定亲属才可享受相关服务项目。若之前已提交过登记表，再次提交将替换已 提交的登记表，即我公司将仅向您最后一次提交的登记表中指定的亲属提供服务。被替换的指定亲属所享受的服务自 再次提交之日起终止。 4、 单个会员周年内，指定亲属不可更换。 五、尊悦会会员服务内容及注意事项以我公司官方网站【/】所公布的信息为准，请您和您指定的 亲属访问我公司官方网站了解相关信息。会员或其指定亲属在享有大都会人寿尊悦会会员专享服务的同时，应当遵守大都 会人寿 《尊悦会章程》、《尊悦会会员服务手册》及本章程的有关规定。无论何时，会员应对其或其家属未按上述规定使用 服务导致的我公司的损失承担连带赔偿责任。 六、请会员在本页“会员签名”处签字确认您已知悉本章程相关内容。 会员资料 会员姓名 性 别 保单号码 证件类型 证件号码 亲属服务项目 □所有“亲属共享”服务项目 或者 □紧急救援 □专家特需门诊预约 □国际二次诊疗 □住院手术预约 □其他 亲属信息1 姓名 性 别 出生日期 年 月 日 证件类型 证件号码 与会员关系 亲属信息2 姓名 性 别 出生日期 年 月 日 证件类型 证件号码 与会员关系 会员（即投保人）亲笔签名： 签署日期： 年 月 日 如有疑问，请拨打公司客服热线400-818-8168 或登陆我公司官网 查询。 中美联泰大都会人寿保险有限公司 HO-CSO-700-1461