高血压急症-理论、降压紧急度及药物.ppt

高血压急症 2011-6-13 定 义 定 义 高血压急症（hypertensive emergency） 指血压明显升高（通常舒张压达120～130 mmHg以上），同时合并伴靶器官功能损害（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾衰、主动脉夹层等），需要住院和进行静脉药物治疗。 高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平，高血压急症也可见于并不太显著的血压升高，如原来血压正常的妊娠期妇女、某些急性肾小球肾炎患者等。 高血压亚急症(hytertensive urgencies) 是指仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能损害 通常不需要住院，但应立即联合使用抗高血压药物治疗 病因 中枢神经系统异常：如脑出血、脑梗、蛛网膜下腔出血等 心血管异常：如急性冠脉综合征、急性主动脉夹层分离、急性心衰等 肾脏异常：如急性肾小球肾炎、急性肾功能不全等 儿茶酚胺产生过多：如嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质肿瘤等 其他：如妊娠高血压、先兆性子痫、药物影响等 诱因 停药或调整用药不当？ 应激？情绪剧烈波动？ 重要脏器供血不足？ 其它：内分泌异常等 诊断 高血压伴有心、脑、肾、视网膜和大动脉等重要靶器官发生急性功能严重障碍、甚至衰竭。 多数患者有原发性或继发性高血压病史。 收缩压 220mmHg 和/ 或舒张压140mmHg时, 无论有无症状均应诊断为高血压急症。 血压升高的速度较血压绝对值更重要, 如短期内平均压升高30 % 有重要临床意义。 治疗原则 一般治疗：卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。 迅速而适当的降低血压,去除诱因. 减轻受累器官的损害, 恢复生理功能. 持续巩固降压疗效, 对继发性高血压进行病因治疗。 高血压急症降压的一般原则 持续监测血压，经静脉应用适当的药物； 初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压 不超过25%； 稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg， 避免过度降压； 如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48 小时内，降压至正常水平； 降压紧急度 “降压紧急度” 是指高血压急症所伴随的临床靶器官损害情况不同，血压的“安全水平”以及需要将血压降至“安全水平”的紧急程度也不同 紧急度15-30min----主动脉夹层 在保证脏器足够灌注的前提下,迅速降压，使血压维持在尽可能低的水平,同时控制心率。 首选静脉给药的?阻滞剂如艾司洛尔，同时给予硝普钠。 其目标血压比其他急症低许多。高血压伴主动脉夹层首期降压目标值将血压降至理想水平：在30分钟内使收缩压低于120mmHg.积极准备手术或介入治疗。 降压紧急度1小时 急性冠脉综合征 急性心力衰竭及肺水肿 儿茶酚胺危象 1.急性冠状动脉综合征 降压目标：尽快将血压降至正常 药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平等 开通病变血管也是非常重要的。 2.急性心力衰竭肺水肿 降压目标：降至正常甚至更低 药物选择：硝普钠、硝酸甘油、依那普利拉、非诺多泮等。 3.儿茶酚胺危象 嗜铬细胞瘤合并高血压撤除可乐定后反弹性血压升高，摄入拟交感类药物等 降压目标：降至正常。 药物选择：酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米、拉贝洛尔、非诺多泮等。若选用硝普钠，一定要在补充血容量基础上应用，防止发生低血压 应避免单独运用β受体阻滞剂，原因是阻断β受体诱发的血管扩张以后，α受体缩血管活性会占优势，会导致进一步的血压升高。 降压紧急度12h 围手术期高血压 处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降压处理。 降压目标是使血压降至正常 药物选择：艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（尼卡地平、维拉帕米）等。 降压紧急度6～24h 子痫 降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇SBP＞170 ～180mmHg或DBP＞105～110mmHg时，静脉用降压药物，在分娩前保证DBP＞90mmHg，DBP＜90mmHg会增加胎儿死亡风险 硫酸镁、甲基多巴及肼屈嗪是较好的选择，在监护条件下可选用拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响，一般不作为一线药，仅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗时才考虑使用。禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用，因为二者联合阻滞钙离子通道，有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。 紧急度24～48h 急性肾功能衰竭 降压目标：降至正常 药物首选非诺多泮，尚可选用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等。 对降压治疗存在较大争议—脑卒中 支持降压 减轻脑水肿形成 降低缺血性转化为出血性的危险性 预防进一步的血管损伤和预防早期卒中复发 反对降压 多数缺血性卒