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乙型肝炎流行病学变迁 2010年4月28日????中国肝炎防治基金会 乙型肝炎(以下简称乙肝)是一个严重的公共卫生问题。全球60亿人口中，约1/2人口生活在HBV高流行区，约20亿人证明有HBV感染，3~4亿人为HBV慢性感染，其中25%~40% 最终将死于肝硬化和肝癌。世界卫生组织报告，全球前10为疾病死因中乙肝占第7位，每年因乙肝死亡约75万例[1]。根据我国卫生统计年鉴资料，2002年我国发病前10位的传染病依次为病毒性肝炎、结核病、腹泻病、淋病、麻疹、伤寒、梅毒、疟疾、肾综合征出血热、猩红热 。病毒性肝炎占首位，年发病数约66万例[2]。 1991年美国CDC 报告，全球HBV感染的地区分布分高、中、低三种类型(见表1)。 表1 全球HBV感染的地区分布流行类型 ?? 慢性感染流行率(%)?? 既往感染流行率(%)?? 主要感染年龄 高?? 8? 40~90? 围产期和幼儿期 中? 2%~7? 16~55?? 幼儿期 低? 2? 4~15?? 成年期根据1992~1995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查资料，我国属于HBV高和中流行区。但最近资料表明，近年来，乙肝流行病学特征已发生明显改变，主要与下列因素有关：(1) 不同HBV流行区之间的人口流动增加；(2) HBV疫苗接种使人群对HBV的免疫力提高；(3) 社会经济状况改善，医疗服务项目增多，增加了医源性传播：(4) 生活水平提高使家庭内传播减少；(5)生活方式改变，如IV注射毒品、性乱行为等增加了HBV水平传播；(6) 由于乙肝的各种治疗药物和方法导致HBV变异株的发生。近年来乙肝流行病学变迁主要表现在以下几方面： (一) 传播途径发生改变由于新生儿 HBV 计划免疫，母婴传播比例下降，但医源性传播、性传播及肠道外传播 (如静脉内注射毒品等) 明显上升。世界卫生组织报告，全球每年新发生的乙肝患者中，约32％是由不安全注射引起的。李艺新等调查我国云南等10个省安全注射 (一人一针注射)情况，1996年该10个省的平均安全注射率仅为18％，通过3年世界银行安全注射项目的实施，1999年该10个省的平均安全注射率升至63％，但仍有37％为不安全注射。 (二) HBeAg阴性肝炎增多意大利分析1975～1985年538例慢性乙肝患者中，HBeAg阴性乙肝占42%，但1997年718例慢性乙肝患者中，HBeAg阴性乙肝升至89%[4，5]。亚洲慢性乙肝患者中，HBeAg阴性者日本为19％；中国大陆为21％，台湾为20％，香港为11％；印度为16％[6]。在亚洲平均50% HBeAg阴性的慢性乙肝患者存在前C区突变。 HBeAg 阴性慢性乙肝具有下列临床特点：(1) 中度/重度HBV相关肝病(慢性肝炎和肝硬化)比例较大；(2) 与年龄相关：患者年龄较大；(3) 疾病自发或持续减轻极少发生；(4) 何时停药难以确定；(5) 治疗后复发率高，其治疗结束时应答的持续时间短。如儿童时期发生HBeAg阴性乙肝，一般家庭内感染率高；肠道外暴露率低；急性乙肝发生率低；HBeAg阳性率低。近年来，HBeAg 阴性的慢性乙肝流行率升高原因是：(1) 持续免疫压力导致突变株选择；(2)长期治疗导致病毒变异；(3) 前C和C启动子变异；(4) 检测方法的灵敏度提高。 (三) HBV感染和肝癌发病下降据世界卫生组织估计，HBV疫苗接种组的乙肝感染率较未接种组下降77％。我国对河北、湖南、广东、广西、上海、北京等6个HBV疫苗观察点调查表明，接种组乙肝表面抗原(HBsAg)阳性率为1.1%，未接种组为15.8%，下降14.4倍[7]。北京市通过多阶段随机抽样，分析免疫接种卡和传染病报告卡，评价乙肝疫苗免疫对乙肝发病率的影响[8]。北京市于1988年开始实施儿童乙肝疫苗计划免疫，1989年建立乙肝疫苗免疫接种卡报告系统。1988~1992年儿童乙肝疫苗的覆盖率为57.8%，1993~2001年上升至95%。乙肝病例报告从1980年开始。在实施乙肝疫苗计划免疫早期（1990年），由于儿童乙肝疫苗的覆盖率低，0~4岁和5~9岁儿童的乙肝发病率仍较高（分别为20.5/10万和 18.6/10万），与整个人群的乙肝平均发病率接近（22.1/10万）。 但随着儿童乙肝疫苗覆盖率升高，其乙肝发病率逐渐下降，至1995年0~4岁和5~9岁儿童的乙肝发病率分别为0.6/10万和3.4/10万，2001年分别为0.4/10万和0.8/10万。但在1990~2000年间，成人乙肝发病率仍维持在较高水平 (见表2)。 表 2 北京市1990~2001年乙肝发病率比较 年份? 乙型肝炎发病率 (/ 10万)? 0~4 岁儿童? 5~9 岁儿童? 全人群? ?1