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产后42天健康检查记录表
姓名: 住址: 联系电话: 编号□□□-□□□□□
随访日期 年 月 日 一般健康情况 一般心理状况 血 压 / mmHg 乳 房 1未见异常 2异常 □ 恶 露 1未见异常 2异常 □ 子 宫 1未见异常 2异常 □ 伤 口 1未见异常 2异常 □ 其 他 分 类 1已恢复 2未恢复 □ 指 导 1性保健
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他 □/□/□/□/□ 处 理 1结案
2转诊
原因:
机构及科室: □
随访医生签名 填表说明
1.一般健康状况:对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写。
2.血压:如有必要,测量产妇血压,填写具体数值。
3.乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查,若有异常,具体描述。
4.分类:根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况。
5.指导:可以多选,未列出的其他指导请具体填写。
6.处理:若产妇已恢复正常,则结案。若有需转诊的情况,具体填写。
7.随访医生签名:检查完毕,核查无误后检查医生签名。
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