腰硬联合麻醉专家共识.ppt

腰硬联合麻醉专家共识 冯清华 一、麻醉方式选择：能够硬外解决好的手术，不要选腰麻  清楚脊柱和脊髓的关系 首选L3/4，次选L2/3 三、穿刺时遇到明显异感或疼痛应停止穿刺，应另选穿刺点或改麻醉方式 不断总结经验 注重细节 反复回抽 四、遇到穿刺困难时不要蛮穿，要及时报告 五、椎管内穿刺困难或无脑脊液流出时，避免反复穿刺，损伤局麻药渗透屏障，增强其神经毒性的易感性 六、硬外穿刺时不能用大量空汽作负压试验 七、药物的选择 布比卡因？罗哌卡因？ 常用局麻药的临床药理特性 心脏毒性 布比卡因罗哌卡因利多卡因 中枢神经毒性 布比卡因利多卡因罗哌卡因 周围神经毒性 利多卡因布比卡因罗哌卡因 罗哌卡因用于大鼠连续腰麻的行为学及脊髓组织钙含量变化 孙志华，郭曲练 中南大学学报（医学版）2005年第1期 目的:观察大鼠鞘内(蛛网膜下腔)间断给予不同浓度剂量的罗哌卡因行为学及脊髓组织钙含量变 化。方法:雄性SD大鼠24只,随机分为4组(每组6只)。 N组(对照组)经microspinal导管注入0.9%氯化钠40μl,每间隔1.5h一次,共3次。R1,R2,R33组:注药方式同 N组,注入药物分别为0.5%,0.75%,1%罗哌卡因40μl。注药开始同期观察大鼠行为学变化,6h后取腰段脊髓测 定钙离子含量变化。 结论:0.5%,0.75%和1%罗哌卡因用于连续蛛网膜下腔运动神经完全阻滞时间无差异,恢复时间与 剂量有关。1%罗哌卡因能使脊髓组织钙含量明显增高。 动物试验 我科进行的大鼠鞘内置入微导管进行连续蛛网膜下腔阻滞试验中发现 0.5%罗哌卡因用于CSA短时间内（＜6小时）对脊髓、神经根超微结构及脊髓组织钙含量无明显影响 1%罗哌卡因用于CSA可以造成脊髓损害，提示不宜应用 八、用药原则 椎管麻醉局麻药的浓度选择，在满足手术要求的前提下，宜低不宜高，尤其蛛网膜下腔阻滞，必要时以增加容积以降低浓度 腰麻用药 建议使用低毒的罗哌卡因（耐乐品），浓度≤0.5%并且只能用脑脊液或0.9%NS稀释 硬外用药 硬外用局麻药浓度利多卡因≤2%、布比卡因≤0.5%、罗哌卡因≤0.75 九、不主张用重比重或低比重把麻醉药局限化行单则麻醉 十、注射速度控制在此之前15~30秒 不宜片面追求血流动力学的稳定，将阻滞平面控制在较窄的范围内，人为造成蛛网膜下腔内局麻药分布异常，使其易于积存在小范围内，增加神经损害的机遇 十一、椎管内麻醉药中不主张加入肾上腺素等血管收缩药  血管源性神经损害 脊髓前A主要供应脊髓前2/3, 较易发生缺血 脊髓后A主要供应脊髓的后1/3,有较丰富的侧枝循环，不易发生缺血 局麻药注入椎管内可导致上述血管发生持续性收缩，从而引起脊髓和神经根损伤 十二、 椎管内麻醉除可使用局麻药，阿片类止痛药外，不能胡乱加入其他药物 十三 术后镇痛局麻药浓度：布比卡因≤0.15%、罗哌卡因≤0.20 预防 严格掌握适应症，有中枢神经疾病，全身严重感染，凝血功能障碍等不做椎管内麻醉。 预防 预防 预防 已或将存在脊髓与神经血液供应失调、病理损害(举例)、牵拉与压迫等因素，选择神经阻滞麻醉应谨慎，或改换麻醉方法 预防 如遇截石位产程长增加神经张力的体位、改行剖宫产，需做好监控与防范 加强术后随访 治疗 1.尽早行排除性诊断 2.TNS 具有自愈性，视病情采取神经养、脱水 、激素、康复理疗等处理方法或不予处理 3.严重神经损伤 CES；脊髓、中轴与周围神经损伤(轻重不一) ◆尽早高压氧治疗及原则 ◆损伤后脱水、激素治疗的原则 ◆康复理疗原则 ◆心理治疗 ◆功能锻炼 产妇对局部麻醉药神经毒性的敏感性高于普通人群 * * 二、定位 Injection technique (3 mg/kg) (2 mg/kg) (7 mg/kg) 1~1.2 mg/kg (14mg/kg) (不包括蛛网膜下隙阻滞和表面麻醉) 200 150 400~500 75 1000 一次最大用量(mg) 240~480 300~420 60~120 120~180 45~60 作用时间(分钟) 中等 高 中等 中等 低 毒性 高 高 中等 高 低 作用强度 94 82 64 75 5.8 蛋白结合率(%) 27.5 2.8 4.1 0.02 分配系数 8.1 8.1 7.9 8.5 9.0 pKa 理化性质 罗哌卡因 布比卡因 利多卡因 丁卡因 普鲁卡因 局麻药 注：以上为成人剂量,使用时还应根据具体病人、具体部位决定 *为含肾上腺素时的一次量大量 建议使用低毒的罗哌卡因（耐乐品），浓度≤0.5%并且只能用脑脊液或0.9%NS稀释 湘雅医院（ 1906