人工髋关节置换手术失误及其防范措施.docVIP

人工髋关节置换手术失误及其防范对策 随着医学技术的发展，人工髋关节置换术已成为治疗髋关节疾病的一种标准方法。髋关节持续性的疼痛、功能障碍，而且影像学显示有关节破坏的征象，通过其他非手术方法治疗不能得到有效的缓解，就可以考虑作髋关节置换手术。过去髋关节置换术的年龄限制在60～75岁，近20年来，其手术适应证已扩大到上至百岁高龄下至十几岁的患者。关节置换手术的效果不容置疑，但随着手术数量的增加，应用范围的扩大，时间跨度的增宽，术后翻修的病例数量也相应增多。由此暴露出关节置换手术存在的许多问题，其中不乏人为失误造成，以下就此作出分析，并探讨相应的防范措施。 术后感染 任何手术都存在感染的可能，而关节置换术后发生手术部位感染（surgical site infection, SSI）的后果可能是灾难性的，往往造成手术的彻底失败，因而被视为人工髋关节置换术最严重的并发症。瑞典对超过240000例关节的登记资料显示其感染率为1.9%。Ridgeway[1]等统计英格兰102家医院4年间16291例初次THR患者的感染率为2.23%，2550例全髋关节翻修术为3.68%，5769例半髋关节置换术为4.97%，198例半髋关节翻修术为7.6%。Wroblewski报道各种疾病人工髋关节置换术后的感染率分别为：骨性关节炎0.3%，类风湿性关节炎1.2%，银屑病5.5%，糖尿病5.6%。 （一）、感染的原因 手术部位感染（SSI）可分为浅部感染和深部感染。浅部感染指局限在皮肤、皮下组织的感染，如处理不当可转变为累计关节腔的深部感染。深部感染指的是深入关节腔的感染。临床上进行二者的鉴别有时比较困难，需要结合完整的病史资料和必要的影像学、实验室检查结果。浅部感染如果诊断及时，并作恰当的外科干预，如伤口引流、血肿及坏死组织的清除，可以阻止深部感染的发生，一般预后较好。本节主要介绍深部感染的诊治方法。 为便于分析病因、指导治疗，临床上一般以术后6周为限将术后感染划分为早期和晚期感染。早期感染的致病菌大多来源于伤口污染。任何引起伤口延迟愈合的因素，如组织缺血坏死、皮下血肿感染、伤口表浅感染、缝线化脓等，均增加关节深部感染的风险。这类感染的大部分由单一致病菌引起，其中最常见的是表皮葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌和D组链球菌。晚期感染原因多为局部免疫力下降，身体其他部位感染菌经血行播散所致，感染一般发生在骨水泥、金属和骨组织交界处。感染菌种类与原发感染灶相同，如牙龈感染手术可引起假体周围草绿色链球菌和厌氧菌感染；泌尿生殖和消化系统疾病引起假体周围杆菌、肠球菌和厌氧菌感染；皮肤脓肿引起假体周围金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌（A、B、C、G组）感染。 （二）、防治措施 1、早期诊断 髋关节置换术后感染的早期诊断意义重大，但要做到又是非常困难的。由于抗生素的广泛普遍应用，髋关节的感染往往为亚急性、低毒力细菌感染，没有典型的红、肿、热、痛症状，一般表现为髋部的疼痛，休息或活动时均存在，负重时进一步加重，可有不同程度的关节活动受限。可有轻微低热，高热少见。除非伤口渗出液或关节穿刺抽液检查发现病原微生物，实验室及其他辅助检查均难以确诊感染存在。感染早期多数患者多无明显的影像学改变，随着病情迁延，X线平片上可出现假体松动、局灶性骨溶解、多处骨透亮线等征象。应注意鉴别感染性和无菌性假体松动，这已成为临床工作中的一大难题。术后早期连续观察血沉和C反应蛋白的变化，对于诊断感染很有帮助。人工髋关节置换术后血沉可持续增高达数月之久，C反应蛋白通常在术后第二天达高峰，6～8周内逐渐恢复正常。血沉和C反应蛋白二者增高并不能说明感染，但是其变化的趋势具有参考价值，其正常值可基本排除感染。 2、感染的预防 任何感染都要具备感染源、有利于细菌生长的环境以及全身或局部机体抵抗力的降低这三个基本条件，预防感染就是要针对这三个环节采取措施。 （1）术前预防措施 主要是检查发现全身可能存在的感染灶并及时治疗，如牙龈炎、泌尿生殖系炎症、皮肤溃疡、支气管炎、甲沟炎、足癣等。及时治疗前列腺炎、前列腺增生，防止术后因尿滞留而需插导尿管。仔细检查手术区域，对有局部手术史、感染史、皮损、瘢痕严重者，应作出正确的评估，以指导手术入路和操作技术，减少术后感染。评估全身情况，对导致机体抵抗力下降的因素应予以积极的控制，如类风湿性关节炎、糖尿病、肥胖、高龄等。尽量缩短术前住院时间，降低院内交叉感染的发生。 （2）围手术期预防措施 手术器械严格消毒。严格手术室无菌状态。减少手术室不必要的人员流动，限制参观人数，以减少室内空气中尘埃的流动。保持手术室内的清洁卫生，定期紫外线照射空气消毒。国外医院广泛使用层流手术间，术者穿着空气隔离手术衣，效果更好。为防止术中手套破损，建议使用双层手套。用手术贴膜保护切口周围皮肤，防止表