解读：2012年严重脓毒症、脓毒性体克治疗国际指南—儿科部分.ppt

D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂 理由：队列研究表明延迟使用正性肌力药可明显增加死亡率，在初始复苏阶段，即使低血容量没有完全纠正，也需要使用正性肌力药/血管加压药以维持灌注压。儿童严重脓毒症可表现多种血液动力学变化（低排高阻，高排低阻，低排低阻），血管加压药或正性肌力药需根据血液动力学变化应用。多巴胺抵抗的休克可以用肾上腺素或去甲肾上腺素纠正。对应用去甲肾上腺素后周围血管阻力仍极低的患者，可考虑使用血管另压素和特利加压素。难治性低血压患者应用血管加压素要与正性肌力药联合使用，以增加心输出量。 SCCM and ESICM Intensive Care Med 2、建议对血压正常的心输出量降低，周围血管阻力增高的休克(低排高阻)联合应用正性肌力药和血管扩张剂（2C）。 D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂 SCCM and ESICM Intensive Care Med 理由：此型休克可用血管扩张剂纠正，三型磷酸二酯酶抑制剂（氨力农，米力农，依诺昔酮）和钙增敏剂- 左西孟旦，因不受受体失敏的影响，有助于纠正休克。其他一些重要的血管扩张剂包括亚硝基类，前列环素，非诺多潘。。另有两项随机对照实验显示已酮可可碱可减少新生儿严重脓毒症的死亡率。 D、正性肌力药/血管加压药/血管扩张剂 SCCM and ESICM Intensive Care Med E、体外膜肺 建议对难治性休克或伴有与脓毒症相关的难治性呼吸衰竭患儿给予体外膜肺治疗（2C）。 理由：ECMO可做为儿童和新生儿脓毒性休克 或脓毒症相关呼吸衰竭的支持治疗。有研究显示脓毒症患者ECMO支持的生存率新生儿为73%，儿童为39%，而采用V-V连接的生存率更高。另有报道脓毒症伴难治性呼衰给予ECMO支持的生存率为41%。V-A连接ECMO可用于治疗难治性脓毒性休克。 SCCM and ESICM Intensive Care Med F、糖皮质激素 建议对液体复苏无效的休克，儿茶酚胺抵抗性休克，可疑或确定为绝对肾上腺皮质功能不全的患儿使用氢化可的松治疗（1A） 理由：大约25%脓毒性休克的患儿伴有绝对肾上腺皮质功能不全。存在绝对肾上腺皮质功能不全危险的儿童包括，严重脓毒性休克患儿，既往因某些慢性病应用激素治疗，现发生紫癜的患儿以及垂体或肾上腺异常的患儿。氢化可的松的初始剂量为50mg/ m2/24h）。然而，在短期内纠正休克有时需用很大剂量，直到50mg/kg/d。脓毒性休克患儿的死亡多在出现绝对肾上腺皮质功能不全的8小时内 SCCM and ESICM Intensive Care Med G、血制品和血浆治疗 1、建议儿童血红蛋白维持在7-9g/dl的目标值。当下腔静脉ScvO2＜70%，应维持血红蛋白10g/dL。当病情稳定，休克和低氧血症纠正后，可维持血红蛋白在7g/dlc以上（1B）。 理由：严重脓毒症的危重症患儿最适宜的Hb水平目前尚未明确。一项多中心研究显示，严重脓毒症患儿 维持血液动力学稳定，将输血的指标定为7g/dl和 9.5g/dl，两组病人在死亡率方面无明显差别。另有一随机对照研究显示早期目标导向治疗中， ScvO2＜70%，复苏过程的最初72小时内将Hb 10g/dl为输血的阈值，配合其他治疗，可提高生存率 SCCM and ESICM Intensive Care Med 2、建议儿童严重脓毒症患者PTC＜10×109 /L，临床上没有出血表现，或PTC＜20×109/ L，有严重出血倾向，或PTC 10×109 /L，但有活动性出血，及手术，侵袭性操作时，需预防性输注血小板（2C） 3、建议对脓毒症诱导的血栓 性紫癜疾病，包括进行性的DIC，继发性血栓性血管病，血栓性血小板减少性紫癜的患儿给予输入血浆治疗（2C）。 G、血制品和血浆治疗 SCCM and ESICM Intensive Care Med 理由：血浆输注可纠正血栓性微血管病变，如血小板减少相关的多脏器功能衰竭和进行性紫癜。这是因为冰干新鲜血浆含有蛋白C，抗凝素Ⅲ和其他抗凝蛋白。快速复苏过程中，可纠正大部分的DIC。但在一些患者，由于大量地消耗了抗凝蛋白，导致紫癜加重。血浆的输注可纠正凝血酶原时间和部分凝血活酶时间的延长。大量血浆输注时需同时使用利尿剂、持续肾替代疗法或血浆置换，以防止液体负荷超过10% G、血制品和血浆治疗 SCCM and ESICM Intensive Care Med 建议机械通气过程中采用保护性肺通气的策略（2C）。 理由：某些ARDS的病人