细胞病理学规范(10.4.22).ppt

质量管理体系的持续改进 保证细胞病理学诊断质量、减少安全事故的发生以及增进临床和患者的满意程度，细胞病理学室在质量管理体系运行中，应不断总结经验和教训，及时发现问题，分析潜在的隐患，采取持续改进措施，以防止不合格项发生，使细胞病理学室的质量管理体系达到新的水平和高度。 细胞病理学工作规范及指南 一、持续改进的职责 科主任、学室负责人、工作人员 质量管理体系的持续改进 细胞病理学工作规范及指南 二、持续改进的要求 1、注意时效性和有效性，追求对质量管理体系各过程的改进。 2、细胞病理学室应通过定期审核。 质量管理体系的持续改进 细胞病理学工作规范及指南 3、对不合格项的控制(日常的监督、报告的核查、仪器的校准、消耗性材料的核查等)、客户投诉处理后的纠正措施、能力验证或实验室间比对评价趋势分析后的预防措施等，对质量活动进行纠正，或者及时对质量管理体系文件进行的日常修订。 质量管理体系的持续改进 细胞病理学工作规范及指南 细胞病理学工作规范及指南 第三章 细胞病理学检查的程序 检验前程序 检验中程序 检验后程序 细胞病理学标本的制作 预处理（血液、粘液性、细胞量少、感染性标本等） 基本要求（手工、液基、免疫、细胞蜡块，印片、压片、针穿等）——涂片、固定、染色、封片、标识等。 包括 细胞病理学工作规范及指南 第三章 细胞病理学检查的程序 检验前程序 检验中程序 检验后程序 细胞病理学标本的镜检规范 阅片前的查对制度 严格按诊断人员准入资质要求，实行分级阅片制度 有条件的单位要实行三级复片制 包括 细胞病理学工作规范及指南 第三章 细胞病理学检查的程序 检验前程序 检验中程序 检验后程序 细胞病理学诊断报告与书写 文字描述性（TBS系统、标本满意度判断） 靶组织的解剖部位+细胞病变的性质和/或疾病分类学名称+备注 完全明确的诊断 不能完全明确、然具有重要参考意义的诊断 描述性诊断 包括 细胞病理学工作规范及指南 第三章 细胞病理学检查的程序 检验前程序 检验中程序 检验后程序 细胞病理学诊断报告书的签发期限及发送 常规2个工作日完成 特殊检查项目延发报告 专人送达相关科室 及时做好登记 包括 细胞病理学工作规范及指南 第三章 细胞病理学检查的程序 检验前程序 检验中程序 检验后程序 细胞病理学的资料管理 细胞病理学的会诊 包括 细胞病理学工作规范及指南 标本的存放 阳性病例应保存至报告发出后二周 文字资料应按时定期装订成册、存档 ，长期。 细针吸取细胞病理学涂片、其它细胞病理学阳性涂片、免疫细胞化学、分子细胞病理学涂片保存期限原则等同于病历规定，不得少于15年。薄层液基细胞学、非妇科脱落细胞学阴性涂片，也应短期保存，期限不得少于1年，以便复查。 检验后程序——资料管理 细胞病理学工作规范及指南 （借阅及管理） 持借阅医院的借片单（或本院医务科通知），办理出借细胞病理学资料。 出借期限原则上本市为二周，外地为一个月。 凡涉及医疗纠纷的细胞病理学资料，病理科或细胞病理学室原则应按法律程序提供有关资料，任何个人不得私自调阅和借阅。 检验后程序——资料管理 细胞病理学工作规范及指南 第三章 细胞病理学检查的程序 细胞病理学室的信息管理 细胞病理学室的咨询服务管理 细胞病理学室的投诉与解决 细胞病理学室的纠正和预防措施 与临床、组织病理学的密切联系 细胞病理学工作规范及指南 第四章 细胞病理学工作的质量管理及监控 细胞病理学质量管理体系 质量管理体系的建立 质量管理体系的工作职责 质量管理体系的文件控制 质量管理体系的持续改进 根据中国合格评定国家认可委员会ISO15189《准则》 质量管理体系的一些基本要求 结合我省实际，努力实践逐步完善。 工作规范 细胞病理学工作规范及指南 第四章 细胞病理学工作的质量管理及监控 细胞病理学质量管理体系 质量管理体系的建立 质量管理体系的工作职责 质量管理体系的文件控制 质量管理体系的持续改进 科主任负责主持建立质量管理体系，制定本科细胞病理学室的质量方针和质量目标。 质量负责人负责组织建立、实施和保持质量管理体系，促进质量管理体系的持续改进。 质控组在质量负责人领导下，确保质量管理体系的正常运行并负责质量管理体系文件的控制。 细胞病理学工作规范及指南 第四章 细胞病理学工作的质量管理及监控 细胞病理学质量管理体系 质量管理体系的建立 质量管理体系的工作职责 质量管理体系的文件控制 质量管理体系的持续改进 质量管理体系文件应包括质量手册、程序文件、作业指导书和记录等描述质量管理体系的一整套文件 细胞病理学工作规范及指南 质量手册 程序文件 作业指导书 质量、技术记录 纲领性文件 支持性文件 证实性文件