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关于氯吡格雷最佳负荷剂量的探讨 来源: 医学前沿网 ??作者：刘健 北京大学人民医院?? 动脉粥样硬化血栓形成是导致临床心、脑血管不良事件的病理基础,血小板活化和聚集在其形成过程中起核心作用，因此，抗血小板治疗有助于减少冠心病患者临床不良事件的发生率。目前临床常用的抗血小板药物包括阿司匹林，噻吩吡啶类,西洛他唑和血小板/受体拮抗剂等。 联合使用多种抗血小板药可通过多途径共同作用而增强抗血小板作用。目前，最常用的方案是阿司匹林与氯吡格雷联合抗血小板治疗,应用于急性冠状动脉综合征(ACS)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围术期具有良好疗效和安全性,已被欧美相关临床治疗指南所采纳。 采用氯吡格雷负荷剂量预治疗是近年冠心病抗血小板治疗领域的重要进展，其研究重点主要集中在最佳的负荷剂量和最佳的给药时机。既往氯吡格雷负荷量多为300 mg,近年发现600mg负荷量较300mg能更早达到有效血小板抑制，且安全性相当，因此，欧美国家的指南建议针对高危患者，尤其需行急诊PCI的患者给予600mg负荷量。 欧洲心脏病协会（ESC）推荐稳定冠心病拟行PCI患者，至少术前6小时服用负荷量300mg，STEMI直接PCI、NSTE-ACS即刻PCI立即口服负荷量600mg。美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心脏造影和介入协会（SCAI）推荐在PCI术前或PCI开始时，给予600mg负荷量，对术前12-24小时内接受了溶栓治疗者，可给予300mg负荷量；我国指南建议术前6小时或更早可给予300mg负荷量。由于氯吡格雷抑制血小板的强度似与剂量相关，那么，PCI前氯吡格雷负荷量是否应该更多才好？药代动力学研究表明600mg氯吡格雷负荷量的最大抗血小板聚集作用强于300mg，而且起效更快。国外一项荟萃分析表明，氯吡格雷600mg负荷量与300mg相比，可显著降低30天死亡和MI风险50%，并不显著增加出血风险。因此，目前国内外PCI指南倾向于在PCI术前给予600mg负荷量。RELOAD研究将氯吡格雷剂量提高到900mg，实验室指标显示了更强的抗血小板聚集作用，没有增加出血事件发生率，但临床获益并未增加。 依据氯吡格雷的药代动力学证据，指南建议PCI术前4-6小时应给予氯吡格雷负荷剂量的治疗。但对于急诊介入手术的患者，导管室给予氯吡格雷负荷量是否安全、有效？ARMYDA-5研究入选438例稳定冠心病和NSTE-ACS患者，随机于术前4-8小时或PCI术前即刻接受氯吡格雷600mg，结果两组30天MACE发生率、出血事件和心肌酶升高的比例并无差异。这一研究为一些特殊病例于PCI即刻进行高负荷量氯吡格雷治疗提供了依据，但样本量偏小。Pregue-8研究将1028例稳定心绞痛患者分为两组，一组于造影前6小时以上服用600mg氯吡格雷，另一组仅对需行PCI的患者在造影后服用600mg负荷量，观察两组术后7天死亡率、围手术期MI、卒中及再次介入治疗的发生率，结果上述指标两组间无差异，但在冠脉造影前给予氯吡格雷600mg负荷量会增加出血风险。因此，对需行PCI的患者在冠脉造影和PCI之间即刻给予600mg氯吡格雷可能是合适的选择。 2009 ESC年会，上公布了CURRENT-OASIS 7研究的结果，该研究是一项多中心、多国家的随机研究，共收录25,087例由于不稳定型心绞痛或急性心肌梗死在到达急诊室或CCU 72小时内行PCI的患者，其中17,232例进行了PCI术。患者随机分入高剂量组和常规剂量组，均服用1个月，高剂量组患者第一天在PCI术前尽可能早地服用600mg氯吡格雷，然后150mg剂量维持7天，随后以75mg维持。常规剂量组患者在第一天服用300mg氯吡格雷，其后75mg维持至30天。所有患者随机分入高剂量阿司匹林组（300~325mg）和低剂量阿司匹林组（75～100mg）。研究发现，1周的双倍剂量抗血小板治疗可以使PCI术后患者获益。PCI术后68%患者中，600mg剂量组使支架血栓风险降低30%，心肌梗死发作风险降低22%以上。大出血增多，但颅内等致命性出血未增加。在约7000例未行PCI术的患者中，高剂量氯吡格雷则未见获益。研究者认为高剂量氯吡格雷在降低PCI术后患者的支架血栓及相关心脏事件是明确的。同时，研究者评估了阿司匹林的合理剂量，发现300mg剂量与100mg效果类似且未增加出血风险。 综上所述，高剂量的氯吡格雷可以显著降低PCI术后患者的心血管并发症，高剂量氯吡格雷+常规剂量阿司匹林可能是行PCI的ACS患者最佳的抗血小板治疗策略。