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卒中病人血压管理创新
中国急性缺血性卒中诊治指南2010 准备溶栓者,血压应控制在收缩压180mmHg ,舒张压100mmHg; 发病24小时内的高血压应该谨慎处理。应先处理紧张焦虑,疼痛,恶心呕吐及颅内压升高等; 血压持续升高,收缩压=200mmHg或者舒张压=110mmHg,或伴有严重的心功能不全,主动脉夹层,高血压脑病,可予谨慎降压治疗,并严密观测血压变化,必要时 可静脉使用短效药物(拉贝洛尔,尼卡的平等)(意味着尽可能用口服药物?),最好用那个用微量输液泵,避免血压降的太低; 有高血压病史者,正在服用降压药者,如果病情稳定(如果不稳定那?!怎么算稳定?!),可于脑卒中24小时后开始恢复降压药物; 对于脑卒中后低血压的患者,应该积极寻找和处理病因,必要时可采用扩容治疗。 ASA2011缺血性卒中/TIA二级预防指南 推荐缺血性卒中/TIA发病24小时后开始降压治疗(I类推荐,A级证据)。 询证证据不充分、尚未形成广泛共识、作为IA推荐实属勉强,对此推荐仍需慎重对待。 ASA2007成年人缺血性卒中早期处理指南 I类建议 在卒中发生后最初24小时,许多患者血压自发下降。人们普遍认同应当建议以审慎的态度来处理高血压。(I 类,C级)(SCAST研究出来后,时间是否应该延长到1周?!) 患者有其他内科指征需要积极控制血压时,应予控制。 ASA2007成年人缺血性卒中早期处理指南 I类建议 适合r-tPA治疗,在溶栓治疗开始之前要降压,使收缩压≤185 mm Hg且舒张压≤110 mm Hg。(Ⅰ类,B级) 在给予静脉r-tPA之后至少最初24小时内维持其低于180/105 mm Hg。 ASA2007成年人缺血性卒中早期处理指南 I类建议 患者接受其他使闭塞血管再通的急性干预时,包括动脉溶栓,应遵循前面建议的血压。 (Ⅰ类,C级) ASA2007成年人缺血性卒中早期处理指南 I类建议 合理的目标是在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%。 血压水平应当控制在多少尚未可知。但共识是:除非收缩压>220 mm Hg或舒张压>120 mm Hg,不需要使用降压药(Ⅰ类,C级)。 ASA2007成年人缺血性卒中早期处理指南 I类建议 对低血压的处理 应当查找低血压的原因。应予生理盐水纠正低血容量,可能会减少心输出量的心律失常应予纠正。 (I 类,C级) ASA2007成年人缺血性卒中早期处理指南 Ⅱ类建议 缺乏用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物选择的数据。基于普遍共识推荐的用药及剂量列于下表: (Ⅱa类,C级) 患者适于静脉rtPA 或其他急性再灌注治疗的指征 患者适于静脉rtPA 或其他急性再灌注治疗的指征 血压水平:收缩压>185 mmHg 或舒张压>110 mmHg 拉贝洛尔10-20 mg,IV,1-2 分钟注完, 可以重复一次; 或 硝酸甘油贴膜1-2 英寸; 或 尼卡地平静滴,5 mg/h,滴速每隔5-15 分钟增加0.25 mg/h, 最大滴速15 mg/h;当达到目标血压值, 减少到3 mg/h 如果血压没有下降并且仍然>185/110 mmHg, 不要给予rtPA rtPA 或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理 治疗中每15 分钟测一次血压,治疗后继续如此监测2 小时,再按照每30 分钟测一次监测6 小时,然后按照每小时测一次监测16 小时 血压水平 收缩压180-230 mmHg or 舒张压105-120 mmHg: 拉贝洛尔10 mg,IV ,1-2 分钟注完, 可以每10-20 分钟重复一次,最大剂量300 mg; 或 拉贝洛尔10 mg,IV,继以静点2-8 mg/min 收缩压>230 mmHg 或舒张压121-140 mmHg 拉贝洛尔10 mg,IV,1-2 分钟注完, 可以每10-20 分钟重复一次,最大剂量300 mg; 或拉贝洛尔10 mg,IV,继以静点2-8 mg/min; 或尼卡地平静滴,5 mg/h,滴速每隔5 分钟增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h,直到达到目标效果。 如果血压得不到控制,考虑硝普钠。 rtPA 或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理 ASA2007成年人缺血性卒中早期处理指南 II类建议 在卒中后的24小时以内开始降压治疗是相对安全的。因此,人们普遍认同,除非有特殊禁忌,以前有高血压的患者,如情况稳定,应在大约24 h时重新开始使用降血压药物。 (Ⅱa类,B级) 体会(1) 急性缺血性脑卒中后的血压管理非常复杂,很多问题都需要进一步的验证; 病人血压的管理需要考虑很多因素 包括发病到治疗的时间间隔,受否接受
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