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关注认知守护智慧 血管性认知功能损害新概念北京协和医院神经科???? 张振馨 ????编者按 2008年10月12日,第一届国际卒中与认知管理高峰论坛暨蒙特利尔认知评估(MoCA)量表中国应用讨论会在西安举行。我国痴呆学领域著名专家、MoCA量表中国常模研究主要研究者、北京协和医院神经内科张振馨教授在会上作了精彩报告。张教授从国内外对痴呆现状的认识谈起,同与会专家讨论了血管性认知功能损害(VCI)与血管性痴呆(VaD)的新理念。 ???????VCI是对痴呆概念的重大突破???? 目前,我国痴呆的发病率随人类寿命延长和老龄化的加剧而增高。有统计表明,中国65岁以上人群痴呆患病率为4.8%,85岁以上人群中每3人就有1例痴呆患者。据2007年发表于《柳叶刀神经学》(Lancet Neurology)杂志的文章——《中国老年人面对的定时炸弹》推测,2040年中国痴呆患病人数将等于世界发达国家痴呆患病人数的总和。???? 痴呆一旦发生,许多患者脑功能将不可逆转。临床上已确诊为痴呆的患者实质上已处于VCI晚期阶段。VCI的概念正是基于防患于未然的思想被提出的。然而在临床上,VCI往往被忽视和遗忘,令众多患者错失了最佳防治时机。????走近VCI???? VCI概念的起萌最早源于1899年,有学者认为老年性痴呆和动脉硬化性痴呆是不同的综合征。之后,医学界开始有了VaD的概念。20世纪,VaD的概念进展很快,但其内涵和诊断标准仍很混乱,不足以满足临床需要。????　　1993年,加拿大哈金斯基(Hachinski)教授首次提出VCI的概念,即指由血管因素引起不同程度的认知障碍。2006年,美国国立神经病与卒中研究院(NINDS)与加拿大卒中网络(CSN)联合发布了明确的VCI定义,定义VCI为由血管或血管相关因素引起的认知功能损害,可单独发生或与阿尔茨海默病(AD)合并出现,其范围囊括了非痴呆性血管性认知功能损害(VCIND)、VaD和混合型痴呆等各种程度及类型的认知功能障碍(图1)。???? VCI的提出更新了旧的VaD概念,旧的VaD概念不能解释临床上诸多神经病理学改变,对很多临床表型也不敏感。与VaD相比,VCI的内涵在血管因素和认知功能损害类型方面有了扩展。值得注意的是,VCI不等于轻度认知功能损害(MCI)。MCI接近于VCIND,它不是一种疾病,而是指在老龄化时期出现的记忆减退与AD之间的一个阶段,是一种需要干预的危险因素。????血管源性因素与AD有关吗????? 传统观点认为,AD是老年变性病,临床上往往通过患者存在血管性危险因素和脑血管病来区分AD与VaD。近年来,随着对AD发病机制研究的不断深入,人们逐渐发现血管源性因素在AD的发生、发展中起着重要作用。大量研究提示,AD不是单纯的变性病,其病理损伤与血管性损伤共同存在并联合作用,推动AD病程进展。???? 澳大利亚一项研究显示,830例临床诊断为疑似AD的患者,尸检病理诊断属于单纯AD者仅占50%左右,16%~20%的AD并存脑血管病损,2%~11%为单纯VaD,2.4%~4.6%是混合型痴呆,提示AD常与血管源性因素有密切关联。???? AD与VaD并不是同一种疾病,但有着共同的病理损害因素(表1)。AD病变中比例最高的是脑中淀粉样血管病变及微血管变性。血管病理的意义在于它的协同作用,变性和血管因素会加重AD,但如果治疗血管病或血管因素,就能改善痴呆的进展。????VCI的临床意义及其诊断???? VCI新概念提出的临床意义说明VCI是认知功能损害中最常见的类型,VCI还具有多种亚型。更重要的是,VCI概念的提出充分体现了早期预防的理念,从尚未发展为痴呆的阶段开始干预,延缓和阻止痴呆的发生。国际上已有众多权威机构和专家学者提出应重视VCI,早期识别、预防和治疗VCI。2007年加拿大卒中康复指南和2007年澳大利亚急性卒中治疗指南均指出“所有卒中患者应接受认知筛查”。2008年3月《卒中》(Stroke)杂志发表社论也强调“在今后卒中治疗的临床试验中应关注认知功能,并把它作为重要的预后指标”。???? 目前尚缺乏公认的用于识别和描述VCI的诊断标准。以往关于VCI的诊断标准不包含VCIND,新的诊断标准目前正在制订中。2006年NINDS/CNS关于VCI统一标准的建议提出以下5个范畴的内容:首先进行临床评估,评估认知、血管危险因素、病史及体格检查(神经系统检查尤其是血管方面)等;其次是认知评估,对皮质层及皮质下的认知功能损害如执行功能进行评估;第三是神经影像学方面检查,主要基于磁共振成像(MRI),尤其应重视海马的萎缩,这对于VCI是一个很重要的改变;第四是神经病理学改变;第五是生物学标志物,主要用于鉴别诊断,对血液或脑脊液(CSF)