职工医疗保险相关知识.ppt

南昌市城镇职工基本医疗保险 一、南昌市职工医保的改革背景和基本框架； 二、南昌市城镇职工基本医疗保险发展与现状； 三、南昌市职工基本医疗保险业务介绍； 四、医疗保险待遇和待遇认定。 二、南昌市城镇职工基本医疗保险发展与现状 （一）、发展历程 （二）、发展现状 （三）、发展前景 南昌市城镇职工基本医疗保险 一、职工基本医疗保险 1、改革背景 2、制度基本框架 （一）、传统的职工医疗保障制度 1、公费医疗：在机关、事业单位实行，医疗费用由财政按规定的年人均定额拨款支付，各地区负责统一管理。 2、劳保医疗：在企业实行，医疗费用是根据国家政策规定的工资总额比例提取的职工福利费中支出的，职工福利费计入企业成本。 （二）、存在的问题 1、社会化程度低：覆盖率低、抗风险力低（“企业自我保险”）、不利于劳动力流动、医疗服务缺乏竞争选择。 2、缺乏有效的费用控制机制，浪费严重，财政和企业不堪重负。 3、管理体系不健全、制度不统一：公费医疗与劳保制度管理办法、待遇标准不同，不仅对保险人不公平合理，也容易造成医疗费用的转移，同时，这种体制需要两套管理机构和人员，使管理成本增大。 （三）、职工基本医疗保险制度框架 1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本框架：(国发[1998]44号）、（赣府发【1999】27号） 1、建立单位与职工共同负担的筹资机制。 2、建立统筹基金与个人账户的相结合的管理模式。 3、建立医疗费用分担约束机制。 4、明确划分统筹基金与个人账户支付范围和支付办法。 5、基本医疗保险管理和服务实现社会化。 6、健全医疗保险基金管理和监督机制。 7、强化医疗服务管理，引入竞争机制，积极发展社区卫生服务事业。 8、妥善解决离休干部等有关人员的医疗待遇。 9、南昌市城镇职工基本医疗保险是2001年6月1日正式参保启动的。 （一）、南昌市职工医疗保险发展历程 1、2001年6月1日职工医疗保险启动，2万多职工首批参保。《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》洪府发[2001]11号。 2、2003年1月1日开展灵活就业人员基本医疗保险。 3、2007年9月11万国有困难企业职工纳入医保。《南昌市国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业职工参加医疗保险实施细则》 4、 2010年1月11万集体和农林水困难企业纳入医保。 （二）、南昌市职工医疗保险现状 职工医保参保人数突破70万、居民医保参保人数突破100万和基金征缴突破10亿 。 （三）、发展趋势 1、社会保险性质确定，具有法律强制性和政府责任主体性(中华人民共和国保险法2011年7月1日起正式实施）。 2、统筹范围不断扩大：市级统筹，人人享有医保。 3、抗风险力高，政府投入不断增大，待遇水平不断提高，门诊统筹制度逐步完善 4、信息化程度高，即时结算与异地就医更加人性化 5、医疗机构服务管理力度不断加强 中华人民共和国社会保险法　　（2010年10月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，自2011年7月1日起施行。 ） 第二条　国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，……。 第二十三条　职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。 第二十四条　国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。 第二十五条　国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。 第二十六条　职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第六十四条　社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金和生育保险基金。 第六十五条　社会保险基金通过预算实现收支平衡。县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。 保险法医疗保险 三、南昌市职工医疗保险业务介绍 1、参保征缴业务 2、IC卡的使用 3、持卡就医须知