肾性骨营养不良.ppt

肾性骨营养不良 (Renal osteodystrophy, ROD) 北京协和医院肾内科 袁群生 肾性骨营养不良 慢性肾病时矿物及骨代谢异常的临床综合症： ◆矿物（Ca、P）VitD和PTH的紊乱; ◆骨代谢异常; ◆骨骼外（血管或软组织）钙化; 　－CKD-矿物和骨病（CKD-MBD） 肾性骨营养不良的分类 ◆高运转骨病（high turnover bone disease） 纤维性骨炎（osteitis fibrosa） ◆低运转骨病（low turnover bone disease） 　骨软化（osteomalacia） 　　　无力性骨病（adynamic bone disease，ABD） 　 铝相关骨病（Aluminium related bone disease） ◆混合性骨病（mixed bone disease） 纤维性骨炎 ◆由甲状旁腺功能亢进所致，故又称甲旁亢骨病； ◆PTH↑→破骨细胞和成骨细胞代谢活跃，故称高 运转型骨病； ◆破骨细胞活性强于成骨细胞→骨吸收作用强于骨 形成作用→囊腔形成→纤维组织填充→纤维囊性骨 骨炎。 肾性骨病的病理分型：正常骨组织 肾性骨病的病理分型－高运转骨病 纤维性骨炎的病因及发病机制（Ⅰ） ◆1,25(OH)2D3缺乏 －CRF时，肾实质和健存肾单位减少? 1?羟化酶 　缺乏? 1,25(OH)2D3 生成不足； －1,25(OH)2D3 可抑制甲状旁腺细胞PTH基因转录　　 　和mRNA信息的表达?抑制PTH的合成与分泌； －该抑制作用强于Ca 2+ 对PTH分泌的抑制作用， 且作用更持久。 纤维性骨炎的病因及发病机制（Ⅱ） ◆甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体（VDR）减少及对1,25(OH)2D3 作用的抵抗 －Merke 发现：双肾全切 ? 6天，大鼠或狗甲状旁腺　 　细胞VDR数量仅为对照动物的 50% －Naveh 报告：正常大鼠喂饲1,25(OH)2D3可引起剂 量依赖的甲状旁腺VDRmRNA表达上调 －提示：1,25(OH)2D3可调节其甲状旁腺细胞上受体 的数量 纤维性骨炎的病因及发病机制（Ⅲ） ◆甲状旁腺增生 　－弥漫型（早期）和结节型（中晚期） 　　★甲状旁腺增生→VDR密度下降 　　　　　　　　　→钙敏感受体（calcium-sensing receptor, 　　 　CaSR）　　　　　　 　　★结节性增生甲状旁腺VDR和CaSR密度较弥漫性增生者更低 　－自分泌机制：即甲状旁腺 PTH 的分泌不受高水平Ca或药理剂量 　　的1,25(OH)2D3的抑制 ?甲状旁腺严重增生时（最多可达正常的　 　　50--100倍），PTH大量分泌 Progression of parathyroid hyperplasia and management strategy 纤维性骨炎的病因及发病机制（Ⅳ） ◆低钙血症和钙调定点(set-point)的升高 －低Ca 2+ ? PTH ?，高Ca 2+ ? PTH ? －钙调定点：最大PTH分泌量下降50％时的血清钙水平, 正常人为1.0mmol/L，慢性肾衰 病人为1.26mmol/L 纤维性骨炎的病因及机制（Ⅴ） ◆磷潴留（直接作用，转录后水平） 刺激PTH的合成与分泌 可能机制：① 影响甲状旁腺细胞膜磷脂成分 ② 影响细胞内外钙的流通 ③ 降低VDR 刺激甲状旁腺细胞增生，VDR密度降低，使其对1,25(OH)2D3的作用产生抵抗 纤维性骨炎的病因及发病机制(Ⅵ) ◆磷潴留（间接作用） －低钙血症 　Ｐ↑→Ca↓→PTH分泌↑ －抑制1?羟化酶活性 　Ｐ↑→ 1?羟化酶活性↓→ 1,25(OH)2D3 水　 　平↓ → PTH合成和分泌↑ 纤维性骨炎的病因及发病机制（Ⅶ） ◆骨骼对PTH作用的抵抗 　★磷潴留 　★1,25(OH)2D3水平↓ 　★PTH受体↓ 　★其它PTH片段（PTH7-4）的作用 纤维性骨炎的病因及发病机制（Ⅷ） ◆其它 －代谢性酸中毒 ★酸中毒→尿钙排泄↑→负钙平衡→Ca↓→PTH↑； ★酸中毒→ 1?羟化酶活性↓→ 1,25(OH)2D3 水平↓ 　 　→ PTH合成和分泌↑ 　 骨软化 ◆概念 －骨形成率和矿化率均降低，但骨矿化作用明显落滞后于骨形成作用，即主要表现为骨的矿化障碍，而致板层骨样组织堆积。 肾性骨病的病理分型－低运转骨病 骨软化的病因