脑梗死的分型与分期治疗.ppt

脑梗死的分型与分期治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海交通大学医学院神经病学研究所 神经内科 刘建荣 脑缺血的病理生理 一.脑组织对缺血、缺氧的耐受性差 阻断脑血流30秒，脑代谢发生改变 阻断脑血流1分钟，神经元功能活动停止 阻断脑血流5分钟，出现脑梗死 二.缺血性神经元损伤具有选择性 轻度缺血，某些神经元丧失 严重缺血，各种神经元选择性死亡 完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死 脑缺血瀑布效应或级联反应 缺血半暗区（penumbra） Astrup（1981年）提出 在不可逆损害的缺血中心区周围存在着自发脑电活动消失、而离子平衡和膜结构完整不受影响的移行区，一段时间内可挽救的脑组织 MRI for Acute Stroke Trials 脑缺血的病理生理 如果在神经细胞发生不可逆损伤前，恢复血供，同时抑制再灌注损伤，临床的症状体征是临时的 如果血流中断时间延长、或恢复血供时未有效抑制再灌注损伤即导致不可逆缺血性损伤（梗死）和持久的神经功能缺损（高致残） 脑缺血的病理生理 时间窗 半暗区组织从可逆性缺血到不可逆梗死是一逐渐发展的过程，在达到不可逆梗死前采取有效治疗手段恢复血流，即可挽救濒临死亡的组织，而这一段时间即称为“时间窗” 再灌注时间窗： 使血栓溶解、血管再通，恢复脑组织血流灌注，以避免缺血半暗带脑组织坏死、防止缺血中心坏死区扩大的最为关键的时间 治疗时间窗（Therapeutic Time Window) 治疗时间窗： 最早开始治疗可获得脑功能改善的时间，可能与再灌注时间窗重叠，最晚的可能迟至梗死恢复过程后期依然存在 动物研究表明“再灌注时间窗”为1-3h 从实验推导人的“治疗时间窗”为6～8h 脑缺血的病理生理 再灌注损伤 当脑血流的再通时间超过“再灌注时间窗”，则加剧脑损伤 目前把脑缺血的治疗时间窗定为6小时以内 治疗的目的就是在缺血脑组织出现不可逆损害之前及时恢复血流供应，挽救缺血细胞，改善预后 脑梗塞的病理分期 1.超早期：1-6h，脑组织改变不明显，属可逆 2.急性期：6-24h，缺血区苍白，脑组织轻度肿胀 3.坏死期：24-48h，脑组织肿胀明显，灰白质界限不清，细胞大量死亡 4.软化期：3天-3周，病灶液化变软 5.恢复期：3-4周后，坏死组织被吞噬，胶质细胞增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔 脑梗死分型与分期治疗的必要性 一、溶栓复流治疗的需要 脑梗死不是单一疾病，而是一组不同类型疾病的总称 不同类型疾病的病因、严重程度、临床转归不同 闭塞血管的大小、部位和侧枝循环功能决定梗死灶的范围和位置 梗死灶的范围和位置影响病情轻重和预后 脑梗死分型与分期治疗的必要性 已经进行的5个大样本多中心临床随机对照试验 MAST-1（失败） MAST-E （失败） ASK （失败） ECASS （失败） NINDS（成功） 脑梗死分型与分期治疗的必要性 以上试验病例均根据临床和CT排除脑出血，达到最低神经功能缺损评分，排除禁忌症后入选，均不区分脑梗死的类型 没有明确血管病理或卒中的原因，没有把血管研究作为溶栓的基础 更甚者不知道是否有血栓的存在 脑梗死分型与分期治疗的必要性 3小时内所有CT怀疑急性脑梗死患者均溶栓，会造成脑出血和死亡增加 仅以存在脑缺血为标准进行大规模的临床研究是浪费精力、时间和资金 因此，溶栓前必须分型，选择合适的亚型病例，取得理想的疗效 脑梗死分型与分期治疗的必要性 二、药物临床疗效评价的需要 大规模多中心随机对照研究不能保证不同地区、种族、国家的研究中亚型构成的一致性 阿司匹林治疗急性脑梗死的两个研究 国际卒中临床试验（IST） 中国卒中临床试验（CAST） 两组结果相似，脑梗死急性期应用阿司匹林是有效、安全的 但两组亚型的疗效分析结果有明显差异 按OCSP分型比较IST和CAST疗效 IST例数 6月疗效 CAST例数 14天疗效 TACI 4638(24%) 有效 1883(9%) 有效 PACI 7921(40%) 有效 11445(55%) 有效 POCI 2228(12%) 无效 1444(6%) 有效 LACI 4657(24%) 无效 6263(30%) 有效 IST证明了ASA对血栓形成的预防作用，但对脑卒中无直接治疗作用 CAST超出了ASA的本身药理作用，亚型确定是否准确 脑梗死分型与分期治疗的必要性 药物作用机制不同，对不同脑梗死亚型