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危重心脏瓣膜病的外科治疗经验 徐志云 第二军医大学长海医院胸心外科 上海市成人心血管临床医学中心 中国人民解放军心胸外科研究所 老年性心脏瓣膜病在我国已明显增多 1、社会的进步和经济发展 2、人类寿命延长进入高龄化社会 　 上海市平均寿命已达74岁 3、手术技术和围术期处理水平的提高 老年化的界限：60岁？70岁？80岁？ 病　　因 1、主动脉瓣钙化性狭窄－－最常见 2、二尖瓣缺血性或退行性病变 3、二尖瓣和/或主动脉瓣风湿性病变 单纯瓣膜置换术后死亡率(2002年，美国) CVR＋CABG手术死亡率 老年性瓣膜病死亡率高的原因分析 术前合并疾病多 糖尿病 25％ 高血压病　　　　　 35％ COPD 25% 肾功能不全　　　 （15～20％） 机体和脏器的储备功能明显降低，并发症多 　　肺功能不全、肾功能不全、感染（肺部） 主要死亡原因 肺功能衰竭、感染（肺部）、肾功能衰竭、心衰 围术期处理对策 1、重视术前准备和正确评估 心功能评估（合并CAD？） 肾功能评估（滤过率、肾动脉狭窄？） 肺功能评估（尤其是COPD？） 重视呼吸道准备和肺活量锻炼！！！ 围术期处理对策 2、重视术中处理 心肌保护，尤其是严重As 适当提高CPB中灌注压力 MVR时应尽量保留瓣下结构 力求CPB和ACCT时间短 妥善止血（二次开胸止血死亡率升高） 围术期处理对策 3、术后处理 心功能支持，有指征者应早用IABP 呼吸道管理和理疗 尽早下床活动，肺活量提高 严密监测血糖及持续用胰岛素 病情特征 病程一般≥20年 二尖瓣严重狭窄　MVA≤0.7Cm2 左室舒张末期容积指数≤50ml/m2 部分存在左室萎缩，左室心肌重量≤70g/m2 瓣叶和瓣下结构病变重，左室后壁薄≤0.8cm 手术死亡率高（9.5％VS3.8％，左室萎缩达21.4％） 术后远期效果良好 病理生理特征 术前有低排高阻存在（二尖瓣面容明显、末稍紫） 术前多有快速房颤（药物很难控制） 术前EF多数为正常或偏低，多有重度肺高压 左心功能不全的症状明显 LV小－－每博量　　－－心排量 快速房颤、心率增块 外周阻力明显升高－维持血压（较低） 术前和术中处理对策 强心、利尿（适当），可加用多巴胺等 一般禁用扩血管药（动脉或静脉） 　外周阻力下降　，血压降低　，症状更加明显 限制活动，最好卧床休息调整，如可能则先行球囊扩张 尽可能保留二尖瓣瓣下结构 　（维持左室收缩功能，以防左室破裂） 选择小号人工瓣膜（防术后左室前负荷过重） 生物瓣植入要非常小心（防左室破裂） 术后处理对策和主要死亡原因 常规监测血流动力学指标（CI、PCWP、PVR） 维持较高的外周阻力，以维持血压平稳 应用多巴胺和肾上腺素，或附加米力农等 　　正性肌力药最好维持一周左右 　　应用米力农时要严格注意外周阻力 术后至少要强心利尿支持半年 晚期左室功能和容积基本恢复正常，效果好 主要死亡原因是低心排、肾衰、呼吸功能衰竭 巨大左室伴左室收缩功能低下 病变瓣膜 慢性AR或MR 慢性AR和MR 病因 风湿性、马凡综合征、二叶瓣畸形 主动脉瓣脱垂、退行性 标准 　　LVESD≥55mm或LVEDD ≥70mm；EF≤50％ LVESD≥55mm或LVEDD ≥70mm EF40～50％ 手术死亡率5～12％ 单纯AVR死亡率≤5％ 单纯MVP死亡率≤5％ MVR死亡率5～10％ DVR死亡率5～10% 术后晚期左室容积和功能可基本恢复正常，尤其是单纯AR行AVR者 LVESD≥55mm或LVEDD ≥70mm EF30～40％ 手术死亡率8～15％ 单纯AVR死亡率≤10％ 其它手术种类10％ 术后晚期部分可恢复正常容积和心功能 LVESD≥55mm或LVEDD ≥70mm EF≤30％（不可逆转损害） 手术死亡率10％ 左室结构和功能无法恢复 晚期均死于心衰或心律失常 术后日常生活质量有所提高 巨大左室病人围术期处理特点 1、术前休养1~2周，强心扩血管药（慎用扩动脉药） 2、有无冠状动脉病变 3、评估AV或MV返流量、EF、室间隔和 左室后壁的厚度，心电图 EF40％，IVS或PW厚度0.8cm 每博返流量10ml 左束支阻滞 巨大左室病人围术期处理特点 4、麻醉诱导期维持较高血压（针对重度AR） 　术前防止卒死是重点 5、良好的心肌保护措施（含血、直接灌注） 6、置换大号主动脉瓣，减轻左室射血阻力 7、尽量做MVP，如行MVR最好保留全瓣 8、维持恰当的外周阻力 　（术前高排低阻、术后早期低阻高排） 9、尽早应用IABP 10、防治心律失常（钾、镁、可达龙） 11、术后正性肌力药应用时间延长 病　　因 老年性钙化