危重患者护理记录单的书写方法.ppt

书写特护记录和死亡记录的注意事项 1.要注意特护记录的连续性和完整性。 2.一切治疗、抢救、护理措施均应该按时间顺序记录。 3.允许6小时内补写抢救记录。 4.死亡时间的记录应该以医生宣布和记录的时间（心电图直线）为准，不可听他人传达而填写死亡时间，以避免同一案例中出现了医生和护士的记录死亡的时间不一致的情况。 5.要保持医护记录的一致性。 谢谢聆听 * 危重患者护理记录的书写方法 护理记录的重要意义 1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研材料 3.提供评价依据 4.提供法律依据 危重患者护理记录针对人群 重症监护的病人 特级护理的病人 一级护理并有病危或病重医嘱的患者 危重患者护理记录书写原则 危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 危重患者护理记录书写基本要求 1.应客观、真实、准确、及时、完整的反应病情变化。 2.用黑色或者蓝黑色签字笔记录。文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺（用医学术语）、标点正确。 3.记录频率 (1)根据医嘱要求进行记录。 (2)遇到特殊情况，根据病情、使用药物酌情记录生命体征的变化，记录时间具体到分钟。 危重患者护理记录书写基本要求 4.出入量每班总结一次（即8Am,5Pm)。用双红线标识。（8Am-结24H的，5Pm结白班的） 5.每天记录四次体温情况（6Am,10Am,2Pm,6Pm),如果有高热患者应给予相应的降温措施（冰袋，冰帽，冰毯，温水擦浴，酒精擦浴）并记录，1小时后复测体温，及时了解体温变化。 6.新入、转入患者要记录日期、时间、入院诊断、不适主诉、既往史、过敏史、主要的阳性体征、压疮评分，入院后主要病情、护理措施和效果观察。 危重患者护理记录书写基本要求 7.每周一再次评估患者压疮评分。根据病情变化做好准确的评估并记录。（住院患者还需评跌倒评分） 8.在接到危急值时，所有的危机值必须在特护单上进行记录，并记录“通知医生，给予相应的处理措施”。 9.护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化时要有连续性记录。 10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。（发现记录错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确的字写在后面，不必应一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写） 危重患者出入量记录 入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。 （1）静脉：药物一律不允许英文简写，要求汉字写全称（如：5%葡 萄糖500ml+15%氯化钾1.5g/静脉输液100ml/h泵入）。 （2）口服：饮水量（抢救室不记，监护室、病房记） （3）鼻饲：三种方法确定胃管在胃内，抬高床头（体位：半卧位、左半、右半），能全力/瑞代/瑞能/百普力**ml+温开水**ml+口服药（具体名称）胃管鼻饲。 （4）饮食：进食量200ml。（抢救室不记，监护室、病房记） 危重患者出入量记录 出量：包括尿量、大便量、引流量、痰液量。 （1）尿量（ml）：用量杯准确测量，记录尿的颜色、性状、量。 （2）大便量（g）：在出栏记录实际量，病情栏内记录性状及颜色。 （3）引流量（ml）：每次倒时及时记录，记录腹腔引流、胸腔引流、 胃管引流。 （4）痰液量（ml）：每次吸痰记录痰液性质、量、颜色 神经系统危重患者护理记录的书写 神志：根据病情的实际情况，分为“清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、瞻望”。 瞳孔：左/右，记录直径大小，光反应（灵敏、迟钝、消失)。 肌力：四肢肌力情况。 阳性体征：巴氏征、定向力等。 循环系统危重患者护理记录的书写 心率：用阿拉伯数字填写。 心律：窦性心律。房颤心律用“f”表示。房扑用“F”表示。 体温/末梢：末梢书写用“暖、温、凉”表示。末梢情况随着病情变化密切观察，随时记录末梢的变化，有无花斑。体温每天记录4次，特殊情况随时记录，如体温38.5℃，采取物理降温后一小时后复测一次，并在特护记录单上记录。抢救室发热的内科患者要划体温单，夹在特护记录本上。体温连续三天正常可停止划体温单。新入科患者要测首次体温并记录。 血压：测量后记录。血压异常及时通知医生，遵医嘱给予相应措施并记录。 呼吸系统危重患者护理记录的书写 呼吸次数：用阿拉伯数字记录。 呼吸音（左/右）：呼吸音描述分为“清、低、粗”，以及“痰鸣音、哮鸣音、湿罗音”。 氧合：描述为“多少 %” 给氧方式：经鼻导管吸氧、储氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，无创呼吸机辅助呼吸、有创呼吸机辅助呼吸、人工鼻吸氧。 给氧流量：多少L/min。 有创呼吸机辅助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮气量（ml）、呼吸频率（