危重患者的护理与评估.ppt

呕吐物的观察 (1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 消化道出血者—咖啡样或血性 (4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。 呕吐物的观察 (5)颜色： 鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。 (6)气味： 普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。 (7)伴随症状： 伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。 危重症患者的护理 严密观察病情变化，做好抢救准备 保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背 加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理 保持各类导管通畅 肢体被动锻炼： 补充营养和水分 维持排泄功能 危重症患者的护理 确保病人安全： 坠床的预防 窒息的预防 心理护理 操作前解释 有效沟通 “治疗性触摸” 减少环境因素刺激 并发症的预防护理 褥疮 泌尿系感染 肺部感染 消化道出血 预防深静脉血栓形成 ` 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。 当空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2小时血糖≥11.1mmol/L为糖尿病 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。 脉率较血压对休克时的循环变化更为敏感,血压未降低前,脉搏往往已 代偿性增快。低血压是诊断休克的重要指标,但不是早期指标 重症监护理念——“整体理念” 局部病变到全身病变 单脏器到多脏器功能障碍 主要矛盾与次要矛盾的转换 “全面评估” “动态评估” 危重症患者的评估 快速评估： 体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG 评估 系统评估： “ABCDE”法 气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure） 观察 T P R BP 体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人＞40次/min或＜8次/min 舒张压持续＞95mmHg 以上 或收缩压持续＜90mmHg 以下 或血压时高时低 快速评估——生命体征 快速评估——SpO2第5生命体征 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2监测的影响因素: 1、体温因素:低体温致SpO2降低。 2、低血压肢端末梢循环不良。 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。 快速评估——血糖 更多的并发症 和感染机会 住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致： 死亡率增高 大量的临床试验及 回顾性资料表明： 严格控制血糖可明显 降低感染及脏器 功能衰竭的发生率 减少机械 通气时间 监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 糖尿病患者均可获益 因此，无论有无糖尿病史，在术中即应 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天） 正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L, 餐后2小时血糖7.8mmol/L 警惕三种危象： 低血糖危象 血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴