危重病人病情观察与护理.ppt

危重病人病情观察与护理 重症患者的概念 急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停 常见的重症 循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严重感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人等。 监测病情的目的 急危重症的快速识别 要点——生命“八征” T、P、R、BP C(意识)、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤黏膜） 有生命危险的急危重症五种表现 A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量＞800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 ~10分钟） 重症患者常用的监护技术 一、一般监测： 1、监测心率、心电图 正常 60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。 3、血压： 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。 正常血压：收缩压130 mmHg, 舒张舒压85 mmHg 理想血压：收缩压120 mmHg, 舒张压80mmHg； 正常高限：收缩压130-139 mmHg 舒张压85-89mmHg; 4、体温 正常值为 36 ~ 37℃； 体温超过 37.2℃称为发热， 低于 35℃称为低体温。 5.休克指数 休克指数＝心率/收缩压的比值 0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ 1为休克 1.5为严重休克，失血30％－50％ 2为重度休克，失血50% 6.脉搏血氧饱和度的监测 监测的意义:反应患者氧合以及心率情况 如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾 二、循环监测： 1、血压监测 2、心率：心率在反映循环容量状态时较血压更为敏感。常见的心率增快的原因可概括为：低容量、低血压、心力衰竭、低氧血症、高热、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态。 3、中心静脉压：正常值为5-12cmH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大 4、有创动脉血压监测。 三、呼吸监测： 1、一般监测：呼吸方式、频率、幅度、节律；神志；皮肤黏膜颜色；咳嗽咳痰情况；肺部体查；脉搏血氧饱和度；胸片。 2、通气监测：分钟通气量；肺泡通气量。评价通气量的可靠指标是Paco2。 3、换气监测：氧合指数OI（ Pao2/Fio2）。正常值大于300mmHg，小于300mmHg急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。 4、动脉血气分析 5、肺功能监测：潮气量、肺活量、死腔量、功能残气量、肺顺应性等。 四、肾功能监测： 1、尿量、比重和显微镜检查 2、血尿素氮和肌酐 3、尿量：（U）： 正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 五、神经系统功能监测： 1、格拉斯哥昏迷评分和神志正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥ 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 2、脑电图 3、颅内压监测 4、瞳孔正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 六、胃肠系统监测： 检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音、胃液潴留情况、必要时定期检测腹围。 七、肝功能检查 八、血液系统监测、凝血功能监测 九、水电解质、酸碱平衡监测 十、代谢、营养、免疫功能监测 十一、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。 十二、各种引流管： 固定，是否通畅，颜色，量及性质（特殊管道的外露长度） 护理评估（收入ICU的病人护理体检及应了解记录的项目） 1．意识状态、瞳孔直径；对光反射、肢体活动及感觉。 2．血压、