危重症患者的营养支持.ppt

生长激素 作用: 促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡 可促进创面和伤口的愈合。 促进肝细胞合成白蛋白。 促进肠粘膜细胞对Gln的摄取，降低肠道粘膜的渗透性，减少肠道菌群移位。 临床应用: 渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。 创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素。 精氨酸 作用: 促进蛋白质合成。 调节免疫功能。 保护胃粘膜和减少肠道细菌移位的作用，达到强化EN和PN的效果。 临床应用: 添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益。 严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸. 鱼 油 作用: 鱼油通过竞争方式影响传统脂肪乳剂代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。 ω-3PUFAs还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。 被认为有效的免疫调理营养素。 临床应用: 对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。 但目前尚无鱼油能够改善全身感染和感染性休克等重症病人预后的有力证据 膳食纤维 根据膳食纤维对胃肠道的作用可分为两类： 一是富含细胞壁成分和木质素的纤维,不易被结肠内的细菌酵解,由于其易吸收水分,这类纤维可增加粪便体积,通过刺激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间。 二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果胶)的纤维,此类纤维可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所分解.这个酵解过程的终产物中最重要的为短链脂肪酸(SCFA).。 不同危重症的代谢特点与营养支持原则 1、 Sepsis和MODS病人的营养支持 代谢特点 : 高代谢状态 对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量 前10天，2/3的氨基酸利用来自骨骼肌，以后更多地转向内脏 当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时 营养支持原则 : 原则:非蛋白质热量与蛋白质的补充应参照重症病人营养支持的原则 补充支链氨基酸有重要的意义:肌肉中合成谷氨酰胺和丙氨酸的氮源主要由支链氨基酸提供 谷氨酰胺 严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂 2 、创伤病人的营养支持 胃肠屏障功能损害十分严重，肠内营养对维护病人的胃肠粘膜屏障功能具有特殊意义和重要性 。 有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。 对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。 3 、急性肾功衰竭病人的营养支持 基本目标和其他代谢性疾病是一致的，营养支持不应该受到肾功能异常的限制。 蛋白分解增加，合成也受到抑制。最大限度的减少蛋白分解，减缓BUN、BCr升高。蛋白的供给量需要考虑分解程度和是否接受肾替代治疗。越来越多的证据表明给予充分的蛋白摄入对于促进正氮平衡、减少负氮平衡具有重要意义。 没有充分的证据表明单独补充必需氨基酸和特殊配方氨基酸有更多的益处。 接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素。 4 、肝功能不全的营养支持 代谢特点 : 肝糖原储存减少 ;胰高血糖素增高及胰岛素抵抗使糖氧化供能障碍，易出现血糖紊乱。 脂肪成为主要能源物质 。胆汁分泌减少，使脂肪吸收障碍，必需脂肪酸缺乏 ;维生素A、D、E、K的缺乏 。 蛋白质合成减少和分解增加 .芳香族氨基酸在肝内分解障碍，支链氨基酸在肝外分解增加。 营养支持原则 : 约有15%-20%为代谢率增高，25-30%病人代谢率下降。代偿期能量供给25-35kcal/kg·d，合并营养不良时可酌情增加，合并肝性脑病时应降低能量供给。 碳水化合物提供热卡的比例宜减少，约60%-70%的热卡由碳水化合物提供，30%-40%的热卡由脂肪提供 。 选用中/长链脂肪乳剂 。 早期补充蛋白质（氨基酸）能促进正氮平衡而不导致肝性脑病，可根据肝功能代偿情况给予蛋白质1.3g-1.5g/kg·d。终末期，可减至0.5g-1g/kg·d。 合并大量腹水时，需限制钠盐摄入及提高摄入热卡的密度以减少机体水分储留。需特别注意补充脂溶性维生素及微量元素 。 5 、重症急性胰腺炎病人的营养支持 代谢特点: 早期静息能耗（REE）增加（可达1.5倍），出现高分解代谢。 糖利用率降低、糖耐量下降、糖原异生的增加，大部分病人出现高血糖 蛋白质分解增多、尿氮排出增加，机体处于负氮平衡。 高脂血症是SAP常见的临床表现，同时机体脂肪分解增加成为重要的能量来源。 早期尚存在低钙、低镁等代谢紊乱 营养支持原则: 早期经空肠喂养并不明显刺激胰腺外分泌，营养管置于屈氏韧带以远30-60cm处。 给予氨基酸和短肽为氮