母婴保健技术服务执业许可有关表格.doc

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母婴保健技术服务执业许可有关表格精要

母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关: 申请单位: 地址: 机构类别 所有制形式 联系人: 电话: 申请技术服务项目:(请划“√”表示) □ 产前筛查 □ 产前诊断 □ 终止妊娠手术 □ 结扎手术 □ 助产技术 □ 婚前医学检查 □ 其他 提交文件目录: (1) 《医疗机构执业许可证》复印件及副本 (2) 有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 (3) (4) (5) 位(盖章): 年 月 日 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 (新办、换证、变更许可项目) 申请单位 (章) 法定代表人 (章) 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 ( )第 号 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级: 级 等 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( ) 隶属关系 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街头道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( ) 机构地址 电话 传真 由邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男□女 主要负责人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 其中产科床位数 经办人 身份证号 联系电话 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 妇女保健科 □06 内科 □01.01 青春期保健 □07 外科 □01.02 围产期保健 □08 眼科 □01.03 更年期保健 □09 耳鼻咽喉科 □01.04 妇女心理行为 □10 口腔科 □01.05 妇女营养 □11 皮肤科 □01.06 女职工职业保健 □12 精神科 □01.07 其他 □13 传染科 □14 麻醉科(手术室) □02 儿童保健科 □15 医学检验科 □02.01 集体儿童保健 □15.01 常规检验 □02.02 儿童生长发育 □15.02 生化检验 □02.0

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