药物热的临床案例分析.ppt

发热是最常见的临床症状和体征，而FUO的病因诊断是一个世界性的难题，迄今为有近10％的“不明原因发热”患者最终不能明确病因，且并未随着诊断条件的改善而改变。病因明确的时间较前大大缩短由于病因复杂 ，牵涉的系统病变很多，无法明确归类，比如感染、肿瘤、呼吸、风湿、血液等 ；目前国内有些医院开设了感染病科，收治“不明原因发热”的患者。 人员构成:主要传染科医师 优势：是经典的传染病工作者 缺点： 1.缺乏其他内科疾病诊治的系统训练， 2.仍以收治传染病为主，甚至主要是肝炎病人， 3.诊治工作的优势尚未被认可。 4.诊治经验、诊治水平有待提高。 致热源 1.内源性致热源（EN-P 致热源细胞因子） 包括IL-1（主要有单核巨噬细胞产生）、TNF、IFN等 2.外源性致热源（EX-P） 又称为激活物或发热激活物，指能激活内生致热源细胞产生和释放内生致热源的物质，包括病毒、细菌及其毒素、其他微生物或者药物都可以作为外源性致热源诱导致热源细胞因子的合成与释放。 3．前列腺素 4．致热源细胞因子的其他生物作用 发热性疾病的临床思维 发热的病因分类 1.感染性发热 占绝大多数，包括各种急慢性传染病和急慢性全身及局灶性感染引起的发热，按病原体可分为病毒、细菌、支原体、衣原体、结核杆菌及非结核分枝杆菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫 发热的病因分类 非感染性发热 1.变态反应性疾病 不论速发或迟发的药物反应，其发热机制多与变态反应有关，变态反应易累及结蹄组织，产生特异性或非特异性自身抗体或免疫复合物，沉积于组织中，特别是在小血管基底膜激活补体释放出炎性介质，作为内源性致热源而引起发热。如药物热、血清病等 非感染性发热 2.结缔组织疾病：包括系统性红斑狼疮、结节性脂膜炎、成人still病、贝赫切特病、皮肌炎等。 3.血液系统疾病：包括白血病、恶性组织细胞病等。 4.各种恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、各种癌症等。 非感染性发热 5.物理化学性损伤：如热射病、大面积烧伤、骨折、五氯酚钠中毒等。 6.神经源性发热：如脑出血、自主神经功能紊乱等。 7.先天性糖脂代谢障碍所致的Fabry病与外胚叶发育不良症。 8.剧烈运动或癫痫持续状态 9.其他：如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤症、严重失水或失血、无菌性脓肿、大面积组织坏死等。 确定感染的部位 无论判断的感染部位在哪，都应该及时抽取血培养以判断菌血症是否存在，详细的体格检查可以帮助确定具体部位，泌尿系是常见的院内感染，支持证据有少尿、腹痛、尿检查异常等；肺部感染支持的证据有呼吸急促、痰液增多、影像学改变及低氧血症等；静脉插管部位感染的证据有围绕插管处的环形红斑、疼痛和脓性分泌物等；其他潜在的感染灶包括腹部、盆腔、骨髓和神经系统等 感染性疾病诊断中的白细胞增高影响因素 手术、急性心肌梗死、糖皮质激素的治疗都能引起白细胞总数的升高，但中性粒细胞的分类可与之鉴别。 糖皮质激素可导致白细胞总数增加和糖耐量的异常，还可引起一部分患者神智状态的变化，给感染的诊断造成困难；虽然能引起一些与感染相似的表现，但其也有掩盖感染的作用， 病例1： 患者为20岁男性，既往一年前因“左肺上叶化脓性炎症”住院使用头孢米诺抗感染治疗，本次发病以劳累后出现发热咳嗽、 咳痰为主要表现，伴胸痛，体温最高达39.6℃,伴发冷 辅查 血常规 WBC 15.96×109/L NEU% 92.0%；肺CT示左肺上叶实变影，中间可见密度不均，有空腔及液平，纵隔淋巴结未见肿大 临床诊断为“化脓性肺炎”，使用哌拉西林/他唑巴坦4.5g Q8 ivdrip 抗感染治疗，两周后，患者自觉症状明显减轻，无发热，偶有咳嗽，无胸痛，各种实验室指标复查均正常或已接近正常，但在治疗第15天再次发生高热伴寒战，体温最高可达40℃，请临床药师会诊调整抗生素治疗方案 经对患者详细问诊，发现患者临床症状仅以发热伴发冷、寒战为主要表现，并且寒战高热均发生在静点哌拉西林/他唑巴坦后，急查血常规及C-反应蛋白，血常规示白细胞总数不高，中性粒细胞比率及嗜酸性粒细胞升高, 分析可能由哌拉西林/他唑巴坦所引起的药物热，建议暂停此药观察；临床采纳并立即停药 药物热 是一种综合征，狭义上的药物热是指药物引起的免疫反应，其特征是在药物治疗过程中出现，当停止用药后发热消失，同时经过仔细的体检和实验室检查排除其他导致发热的病因。而广义的药物热也可以通过其他机制所引起，只是相当少见，如博来霉素和两性