血循毒蛇伤的救治及蛇伤DIC.ppt

血循毒蛇伤的救治及蛇伤DIC 一般资料 世界上的蛇类大约2200种，但对人类有致病危害的毒蛇约195种，主要在热带和亚热带地区。我国最常见的毒蛇有十种，包括神经毒类的金环蛇、银环蛇、海蛇；血循毒类的竹叶青蛇、蝰蛇、五步蛇、烙铁头蛇；混合毒类的眼镜蛇、眼镜王蛇（过山风），蝮蛇等。其主要体表特征是：头呈三角形，蛇体斑纹色泽鲜艳，尾多为短而钝，当毒蛇咬人和物时，借助肌肉的收缩把毒液经导管、毒牙而注入体内，引起中毒。 病因及发病机制 血循毒主要存在于五步蛇，蝰蛇，竹叶青蛇及烙铁头蛇的毒液中，眼镜蛇及蝮蛇也含有此毒素，血循毒有心脏毒素，凝血毒素，出血毒素等，其中以心脏毒素对机体毒性作用最广泛，危害最大，其次为凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可导致凝血功能障碍，导致蛇伤DIC的形成。 病因及机制 1.心脏毒素：是一种膜活性多肽，当心脏毒素进入血液达到一定浓度时，能使心脏细胞发生持久性去极化，使心脏变性坏死，出现室性早搏，最后完全阻滞导致室性心律及停搏，心脏毒素的作用是对肌肉的直接毒性作用，使细胞内核糖核酸和蛋白质等渗漏出细胞外，导致细胞的死亡。 病因及机制 2.凝血毒素及抗凝血毒素：它作用机制是：一是直接激活X因子不能通过生理性凝血机制而发挥凝血作用；二是直接作用于纤维蛋白原变成纤维蛋白，加速血液凝固；三是激活凝血酶原加速变成凝血酶而使血液凝固。由于纤维蛋白与凝血酶等物质消耗过多而产生DIC 。 病因及机制 3.出血毒素：与凝血毒素相反，这种出血毒素使蛇伤患者在咬伤局部出现血泡，瘀斑，渗血不止，肿胀疼痛等症状及体征，它能损伤小静脉及毛细血管及细胞间粘合质引起血浆外渗，红细胞外漏而出血。 4.溶血毒素：直接破坏红细胞膜引起溶血。 病因及机制 另外蛇毒中含有多种酶，主要有 1.卵磷脂酶A2：此酶存在于眼镜蛇、银环蛇等神经毒素的蛇中，机制是使细胞膜卵磷脂水解，引起细细胞溶解和血小板崩解，损及神经组织或直接协助蛇毒中的神经毒素或心脏毒素进入神经组织中，表现出严重的外周神经症状如视力模糊，眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。 病因及机制 2.蛋白水解酶：多数蛇毒都含有此酶，以蝮蛇，五步蛇蛇毒中活性最高，其次是竹叶青蛇，眼镜蛇，它可损害血管壁内皮细胞，造成血管壁通透性的增高，血浆渗出，引起蛇伤局部水肿，出血及坏死，严重时可出现中毒性休克， 3.透明质酸酶，它能溶解细胞与纤维间质，破坏透明质酸酶的屏障，有利于蛇毒的扩散而加重蛇伤的病情 4.其他的三磷酸腺苷酶，核糖核酸酶等。 诊断 1.有确切的毒蛇蛟伤病史 2.有蛇蛟伤的牙痕，因毒蛇咬伤人，其毒液需通过毒牙注入人体才会中毒，所以必有牙痕，毒蛇的牙痕一般只有两个，相距较宽在0.8----1CM之间。 3.局部表现：蛇伤后伤口红肿热痛，并延伤肢向近心端蔓延，伴有皮下出血，水肿或局部肌肉组织溃烂，坏死及局部淋巴结肿痛。 诊断 4.全身表现：发热，恶寒，心悸，烦躁，可出现鼻衄，尿血，便血，呕血，皮下出血和瘀斑，重者颅内出血，少尿或无尿，由于出血和溶血反应致贫血，黄疸，更严重者发生循环衰竭和急性肾功能衰竭。 血循毒与神经毒蛇伤的鉴别 1.神经毒蛇伤口不红不肿不痛，仅有微痒及麻木感。而血循毒蛇伤伤口红肿热痛，皮下出血，甚至伤口溃疡坏死。 2.神经毒蛇伤症状：初期表现头晕眼花、汗出、心悸、咽喉痛或有异物感，睁眼、张口、伸舌困难，视物模糊、眼睑下垂、四肢乏力，严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。 血循毒蛇伤则出现局部伤口明显红肿疼痛、甚至瘀黑坏死，伴有恶寒发热、皮下或内脏出血、血尿、牙龈出血，严重时出现心肌炎、心律失常、心跳骤停，贫血、黄疸、急性肾功能衰竭及DIC而死亡。 血循毒与神经毒的鉴别 3.实验室检查：血循毒蛇伤在血尿常规会出现明显异常，在出现蛇伤DIC时凝血指标明显异常，而神经毒无明显变化。 蛇伤常规做下列检查： 血常规，尿常规，大便常规， 肝功能，血生化，凝血四项， 心电图。 治疗 一.现场自救措施 包括镇静、近心端的缚扎、伤口冲洗、烧灼 。 二.院内治疗 1.蛇伤伤口切开排毒 2.局部封闭：在伤口局部用2%利多卡因10ml加地塞米松5mg.胰蛋白酶（糜蛋白酶）1支混合封闭，如局部用抗蛇毒血清封闭，效果更佳。而近心端2厘米用2%利多卡50~100ml与地塞米松10mg混合作皮下环状封闭。这样用药有止痛，消炎，减少组织对蛇毒的过敏反应并能中和毒素。 治疗 3.早期，足量使用抗蛇毒血清：抗蛇毒血清是国际公认治疗蛇伤的特效药，自上世纪60年代末使用抗蛇毒血清以来，蛇伤年均病死率从4%下降至0.4%。它的作用是通过抗原抗体中和蛇毒的反应而迅速起效。当血清注入体内，就能追踪分布于体内的蛇毒，起到中和蛇毒和破坏蛇毒的作用。及早应用可使患者不出