第三章 2.抗CHF药.ppt

２、治疗 ①补钾（快速型有效，缓慢型不宜补） 阻止强心苷继续结合，纠正细胞内缺钾 ②抗心律失常药 快速型：用苯妥英钠、利多卡因 缓慢型：用阿托品 ③地高辛抗体Fab片段 * * 1、奎尼丁，提高地高辛血浓度（组织置换）； 2、胺碘酮、钙拮抗药、普罗帕酮，提高地高辛血药浓度（肝药酶抑制） 3、排钾利尿药，可致低血钾，加重强心苷的毒性； 4、苯妥英钠，降低地高辛浓度（肝药酶诱导）。 【药物相互作用】 * 【给药方式】 ?传统给药法：急，重症患者； 例：全效量（即洋地黄化）+维持量 ?逐日维持量给药法：临床推荐的常用给药法。 例：地高辛0.25mg/日，6～7天（4～5个t1/2）达Css * 【强心苷类特点小结】 ?正性肌力作用、缺乏正性松弛作用； ?毒性大，安全范围小； ?严重的CHF疗效不佳，不降低死亡率； ?新开发品种不多，临床应用仅3～5种。 * 强 心 苷 药理作用 临床应用 不良反应 对心脏的作用 正性肌力作用、负性频率 对神经和内分泌系统作用 呕吐 对肾脏的作用 利尿 对血管的作用 （抵消）变化不大 慢性心功能不全 治疗某些心律失常 心脏毒性：最严重、最危险的不良反应 * 二、非苷类正性肌力药 （一）儿茶酚胺类： ? 多巴胺、多巴酚丁胺、异布帕明 （二）磷酸二酯酶抑制药（PDEI）： ? 米力农、维司力农 不宜常规用药 静脉扩张→回心血量↓→ * 动脉扩张→外周阻力↓→后负荷↓ 前负荷↓ 肺淤血减轻 LVEDP↓ 改善症状、提高生活质量降低病死率 硝酸甘油 硝普钠 哌唑嗪 第六节 血管扩张药 能降低心脏前、后负荷 缺点：激活交感和负性肌力 适于继发于冠心病、高血压及舒张功能障碍者。 * 地位有争议 不宜常规用药 第七节 钙通道拮抗药 非洛地平 氨氯地平 * RAAS系统激活 交感兴奋 CHF 负荷过大 心肌病变 代偿 失代偿 体循环和肺循环淤血 心排出量减少 收缩力减弱 药物 1、强心苷的作用、机制、应用、毒性反应及防治 2、RAAS抑制药抗CHF机制 3、利尿药治疗CHF的作用 4、β受体阻断药抗CHF的作用机制、应用注意事项和禁忌症 * 复习题： 心腔扩大以处理增加的液体 心室壁增厚以应对更大的张力 * 静脉系统淤血： 肺淤血：肺水肿，呼吸困难（劳力性、端坐） 肝淤血：上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化消化道淤血：食欲、恶心、呕吐肾脏淤血：蛋白尿、肾功能减退 * 结构变化： ⒈心肌细胞：凋亡、坏死； ⒉细胞外基质（ECM）增多，致心肌纤维化，收缩舒张障碍； ⒊心肌肥厚与心室重构： ①早期为适应性反应； ②晚期为进行性恶化过程，心肌细胞凋亡，成纤维细胞增殖，心肌纤维化，机械效能减退，加剧舒缩功能障碍。 * 临床应用：对各阶段CHF均有益，延缓病程进展。 轻度CHF：单用治疗 中、重度CHF：与利尿药、β受体阻断药、地高辛合用 不良反应：可引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。 问题的提出？ ACEI好，但仍有许多不尽人意之处： 1、不良反应：干咳、血管神经性水肿等。 2、ACE不是Ang II生成的唯一途径，甚至不是主要途径： 如糜酶(chymase)的作用，其他如：胰蛋白酶、组织蛋白酶G、激肽释放酶等也可将Ang I转化成Ang II。 寻找新的途径！ * 醛固酮： ?保钠排钾； ?↑成纤维细胞增殖→→心房、心室、大血管重构； ?↓心肌摄取NA→→ 诱发冠脉痉挛和心律失常，增加心衰时猝死的可能性。 * ?应用注意点： 1、需有明确的淤血或水肿指症，否则效果不大； 2、避免过度利尿引起血容量不足及电解质紊乱。 低K+ 3、因可激活交感神经，宜与β受体阻断剂和ACEI合用，不宜长期单独使用。 * 应用初期可致心功能恶化，严重心衰禁用 【禁忌症】 严重心衰、窦缓、房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘 * * 细胞内失K+→自律性?Ca2+超载→引起迟后除极 * 能增加心衰患者的病死率 * 第二节 作用于RAAS药物 * 一.血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利 (captopril) 依那普利 (enalapril) 西拉普利 (cilazapril) 贝那普利 (benazapril) 培哚普利 (peridopril) 雷米普利 (ramipril) 福辛普利 (fosinopril) * 血管紧张素原 激肽原 肾素