昏迷的检查和诊断20081105.ppt

脑干上行网状激活系统→丘脑非 特异性核团→ 大脑皮层→皮层维持醒 觉状态 该结构损害导致意识障碍 中枢整合机构，弥漫性大脑皮层 损害引起意识水平下降 嗜睡→昏睡→昏迷 睫脊反射—痛刺激颈部皮肤→ 同侧瞳孔散大 紧张性颈反射---一侧转动头部 →一侧上下肢强直性伸 展，对侧上下肢屈曲 去大脑或去皮质病变、中脑病变 累及两侧锥体束 脑死亡： ①过深昏迷： 对刺激无反应，无自发性运动； ②自主呼吸停止： 呼吸机维持换气； ③脑干反射障碍： 光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩 偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射 消失持续时间至少12小时； ④脑电图呈一条直线(至少维持30分钟) 脑干听觉诱发电位引不出波形； ⑤反射 腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应 可消失，也可存在； ⑥须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。 去大脑或去皮层强直发作: 脑干仍有功能，不能诊断为脑死亡 深度昏迷病人常呈不自然的被动 体位，角弓反张，去皮质强直或去 脑强直 瘫痪下肢常外旋 急性偏瘫者头、眼常偏向病灶侧 此征提示大脑局灶性病变 脑缺氧后常见两手拇指被其他手 指钩于掌内 严重头痛或膀光膨胀使病人辗转 昏迷加深后这些动作均告消失 给疼痛刺激: 浅昏迷者可有防御反应 深昏迷者则无反应 两侧肢体提起，然后任其落下判断 有无瘫痪，瘫痪肢体落下较健侧快 疼痛刺激: 引起反射性运动有时象随意运动 肢体屈、伸及内收性活动常是反 射性 肢体任何部分的外展动作常属随 意性 (二)类肌强直： 非特异性大脑半球皮质下运动机能紊乱的早期体征 此征在肢体被动运动时阻力呈间歇 性异常增高 不同于痉挛性或强直性增高 出现与肢体的最初位置无关 对其肢体作被动运动时，感到其肌张力呈反应性或过度反应性随意样增高 程度可轻如病人的肢体难以放松重则整个躯体显著强直 见于弥漫性脑机能紊乱 (广泛性脑血管疾病、继发性代谢性脑病及脑炎) (一) 去脑强直与去皮质强直： 去脑强直: 四肢强直性伸展，颈后伸，甚至角弓反张，肩下抑，上臂内收、内旋，前臂伸直、过度旋前，髓部内收、内旋，膝伸直，踝跖屈 舌可稍向前伸 呼吸不规则 常伴全身肌肉抽搦或肌束颤动、寒战及高热 去脑强直: 可完全性的或不完全性，单侧性、两侧对称或不对称性的，可自发性出现 常由压眼等刺激引出 去脑强直提示大脑与中脑、脑桥间连系发生器质性或机能住中断： (1)急性两侧性天幕上累及运动系统的 病变； (2)天幕上病变向尾端发展累及间脑以 至中脑； （3）后颅窝病变影响脑桥上部； (4) 严重的代谢性脑病影响上部脑干 机能 单侧性去脑强直是单侧急性大脑病变影响到一侧中脑所致 病情发展可转化成双侧性去脑强直 去皮质强直: 上肢屈曲、内收，前臂紧贴于前胸部，下肢强直性伸展 见于急性两侧性大脑半球病变