乳糜胸--韦方宁课件.ppt

乳糜胸 呼吸科 概述 乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。 胸导管解剖 胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm，胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴。 占全身淋巴的3/4 。起源于腹腔内第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇成 ，向上经主动脉裂孔入纵隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，在椎体及食管左侧上行至颈部，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角。 胸导管解剖 病因 乳糜胸可分为先天性和创伤性(医源性、非医源性、自发性)两类，以外伤性和医源性损伤较常见。 发病机制 1.当胸导管受压或堵塞时，管内压力增高致导管或其在纵隔内分支破裂，乳糜液反流、溢出而进入纵隔，继之穿破纵隔进入胸腔，形成乳糜性胸腔积液。 2.也有可能因胸导管压力高，发生肺内及肋间淋巴管的扩张、反流，乳糜液不经纵隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或压迫发生在第五胸椎以下时，仅出现右侧乳糜胸，在第五胸椎以上时，则出现双侧乳糜胸。 临床表现 1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。 2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷 。 并发症 严重者并发营养不良、免疫缺陷等 实验室检查 1.胸腔积液外观 0.50呈牛奶状，0.12呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。 2.胸腔积液检查 胸液甘油三酯测定常＞2.75mmol/L，且高于血浆含量，胆固醇/甘油三酯＜1。 实验室检查 其他辅助检查：X线检查：平片多呈现中量、大量积液影像。可通过CT片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤。淋巴管造影可用来明确胸导管的部位和其破口的部位。 诊断 乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸水具有高度诊断价值。 进一步行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。 真性乳糜液鉴定 在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状。一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比重在1.012～1.025之间，pH偏碱(7.40～7.80)，蛋白＞30g/L。细胞数较少，主要为淋巴细胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性。 真性乳糜液鉴定 显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般＞40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当＞1.1g/L时可诊断，若＜0.5 g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯＜1.0 乳糜胸的治疗 乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。 治疗原则： 1、治疗原发疾病 2、低脂饮食 3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质 4、胸腔穿刺引流或闭式引流 5、内科治疗无效者手术治疗 1、乳糜胸的治疗- 保守治疗 保守治疗：(目前认为最长期限为14天) ①禁食 ②运用生长抑素，抑制乳糜产生。 ③胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘连，以封 闭胸导管瘘口。（四环素(20mg/kg)、四环素粉针0.5～1.0g，溶于100ml生理盐水中胸膜腔内注入）， ④静脉高营养。 ⑤胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引 流管，保证肺完全膨胀。 2、乳糜胸的治疗- 外科治疗 1.手术适应症： (1)保守治疗两周以上效果不明显者。 (2)成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。 (3)食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守治疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般都比较差，而且胸导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自行愈合的机会不多。 乳糜胸治疗流程图 胸穿 证实诊断 保守治疗 1.禁食 2.闭式引流 3.全胃肠外营养 手术（引流量250ml/d) 保守（引流量250ml/d) 放疗（恶性乳糜胸） 观察2周 护理要点 病情观察： 1．1生命体征的观察：密切监测病人的生命体征，心率、血压、氧饱和度，有无气促及呼吸困难，有无心衰的表现.如病人临床症状较重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血压下降等应立即通知医生准备手术治疗。 护理要点 1．2胸液的观察：除常规胸腔闭式引流管的护理外，还应密切观察病人胸液的颜色、量、性状，保持引流管的通畅。因乳糜凝固性较高，应经常挤压引流管以防止乳糜液堵塞引流管，且可以用持续0.5-1Kpa低负压吸引，定时检查引流管有无受压、扭曲及引流瓶的密封程度，做好记录。如引