第三章 型糖尿病联合用药.ppt

2型糖尿病药物联合治疗的实施策略 中山大学附属第二医院内分泌科 刘 丹 2型糖尿病联合药物治疗策略 2型糖尿病的药物治疗要求和原则 口服降糖药物解析 阿卡波糖在联合用药中的应用 案例分析 2型糖尿病药物联合治疗的原则 以血糖为中心 全面控制代谢异常及多种危险因子 UKPDS：2型糖尿病单一药物疗效 单用格列本脲、氯磺丙脲(A组)、胰岛素(B组)、二甲双胍(肥胖)(C组) HbA1c控制在7%以下病例 A(%) B(%) C(%) 3年 50 47 44 6年 34 37 34 9年 24 28 13 联合和单独用药在HbA1c达标率的比较 UKPDS：2型糖尿病治疗的经验 UKPDS－单一药物长程治疗的效果 磺脲类、胰岛素、二甲双胍 第1年效果最佳，空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)下降显著 以后FPG、HbA1c逐年回升 至第6年回复到开始治疗前水平 传统的磺脲+双胍联合治疗不能满足达标治疗要求 血糖升高与大血管/微血管并发症关系密切 降低血糖可降低并发症发病率 单一药物治疗效差，逐年减退；需要及时采用联合药物治疗 UKPDS以后，2型糖尿病降糖治疗的进展 血糖控制目标的强化 空腹血糖 100 mg/dl, 126 mg/dl 餐后血糖 140 mg/dl HbA1c 6.5 %, 7.0 % 强调及早联合用药 降糖药新品种、新剂型问世 各型联合用药经验的积累 糖尿病患者合并的常见心血管危险因子 高胰岛素血症 内皮功能失调 纤溶异常/血栓前状态 血管炎症 微量白蛋白尿 高同型半胱氨酸血症 血管壁异常 餐后高血糖等 2型糖尿病联合降糖疗法的原则 掌握指征：单一药物不能满意控制血糖 起病阶段血糖即较高，HbA1c 7.5 % 联合应用作用机制不同的药物 发挥不同类型药物的优点 避免/减轻不同类型药物的不足之处 提高药物疗效和安全性 一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物 联合用药中按血糖状况选药 按不同血糖控制要求选药的参考 同时改善空腹及餐后高血糖 磺脲类、双胍类、格列酮类、每日 2 次预混胰岛素 主要改善餐后高血糖 α-糖苷酶抑制剂，格列奈类 快速胰岛素：Lispro，Aspart 主要改善空腹血糖 睡前NPH、Glargine、Detemir 不同联合降糖疗法的评价标准，效果及安全性 非结局性指标 (临床及实验室) 血糖控制良好程度 基础及餐后血糖全面控制 能否长期维持血糖稳定(HbA1c) 对血胰岛素水平的影响 明显增加，中度增加，影响不明显 使胰岛素下降 对HOMA β细胞功能测验长期的影响 对血脂谱的影响 TC，LDL-C，HDL-C，TG 对血游离脂肪酸的影响 轻度降低，显著降低 联合降糖疗法的评价标准 对体重的影响 明显增加，轻度增加 不变，稍减 低血糖 发生率 严重程度 对器官损害的危险因子的影响 尿白蛋白排量，血PAI-1水平等 反映炎症因子的指标 C-反应性蛋白 (CRP) 血基质金属蛋白-9 (MMP-9)等 不同联合疗法在血糖控制相同条件对糖尿病结局发生率的影响 糖尿病相关死亡率 所有原因死亡率 微血管病变发生率 肾脏：明显蛋白尿，肾衰 视网膜病变 神经病变 心血管病变(大血管病变) 心肌梗死 卒中 外周血管病变 药物联合方案的选择 IGT阶段心血管危险已经显著增加，冠心病、心肌梗死、高血压患者大多合并高血糖 亚洲人群糖尿病尤其表现为餐后血糖升高者众多(DECODA研究、上海社区人群调查等) 餐后高血糖是重要的心血管危险因素 -基础生物化学研究：高糖毒性与血管并发症之间的关系 -流行病学研究：Funagata Diabetes Study/DIS研究/RIAD研究/檀香山研究/临床荟萃分析等 -干预研究：STOP-NIDDM研究、MeRIA研究 2型糖尿病联合药物治疗策略 2型糖尿病的药物治疗要求和原则 口服降糖药物解析 阿卡波糖在联合用药中的应用 案例分析 降血糖药物按作用机制分类 胰岛素及类似物 磺脲类、格列奈类 二甲双胍 促胰岛素分泌/释放剂 皆作用于KATP钾通道 应用时只选其中一个品种，必要时可换品种 不合用 2 种磺脲、2 种格列奈或磺脲＋格列奈类 如合用并不能提高疗效，反失去每一品种的特点 磺脲类新品种、新剂型、新认识 格列齐特，缓释剂 格列吡嗪，控释剂 格列美脲 磺脲类受体(SUR)结合位点的差别 结合及解离速度的差别 不同组织SUR结合的选择性 SUR1 β细胞，高血糖时关闭KATP，分泌胰岛素 SUR2A 心肌细胞，缺血时KATP开放，保护心脏免因动作 电势缩短受损 SUR2B 血管平滑肌细胞，