第一章 心肌炎诊治回顾.pdf

心肌炎诊治回顾 广东省心血管病研究所心内科 董豪坚 Arthur M. Feldman, M.D., Ph.D., Dennis McNamara, M.D. Myocarditis. N Engl J Med 2000; 343:1388-1398. Leslie T. Cooper, Jr., M.D. Myocarditis. N Engl J Med 2009; 360:1526-1538. 心肌炎定义 • Myocarditis is defined clinically as inflammation of the heart muscle. • 1986年，心肌炎组织学诊断标准—“达拉斯标准” ：一种具有特征性的炎症侵入心肌的过程，伴有 心肌的坏死及或邻近心肌的退变，排除由于冠心 病造成的典型心肌缺血。 • 临界性心肌炎：炎症的侵入过于轻微，或光镜不 能确定的心肌细胞损害，或两者兼而有之。 心肌炎病理切片 流行病学资料 常见病因 发病机制 发病机制 第一期:病毒感染期 0-3天 第二期: 自免反应期 3-14天 第三期:慢性或心肌病期 14天后 临床表现 • 可无任何症状 • 感冒样症状：发热、乏力、肌痛、肌触痛等非特异病毒感 染症状，见于前驱期 • 心脏表现多样性，包括猝死、心衰、新发心律失常、AVB 、心梗样表现 • 其他包括乏力、心悸、胸廓疼痛、晕厥 • 发热、皮疹、嗜酸细胞增多提示药物等物质高敏致心肌炎 诊断 • 一、病史与体征：在上呼吸道感染、腹泻 等病毒感染后3 周内出现心脏表现,如出现 不能用一般原因解释的感染后重度乏力、 胸闷、头昏(心排血量降低所致) 、心尖第一 心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦 音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综 合征等。 • 二、上述感染后3 周内新出现下列心律失常或心 电图改变 1 窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束 支阻滞。 2 多源、成对室性早搏, 自主性房性或交界性心 动过速,阵发或非阵发性室性心动过速,心房或心室 扑动或颤动。 3 二个以上导联ST 段呈水平型或下斜型下移 ≥0.01 mV 或ST 段异常抬高或出现异常Q 波。 • 三、心肌损伤的参考指标：病程中血清心 肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T(强调定量测定) 、CK-MB 明显增高。超声心动图示心腔扩 大或室壁活动异常和(或) 核素心功能检查证 实左室收缩或舒张功能减弱。 • 四、病原学依据： 1 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测 出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 2 病毒抗体:第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B 组病 毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等) 滴度较第 一份血清升高4 倍(2 份血清应相隔2 周以上) 或一次抗体 效价≥640 者为阳性,320 者为可疑阳性(如以1 ∶32 为基 础者则宜以≥256为阳性,128 为可疑阳性,根据不同实验室 标准作决定) 。 3 病毒特异性IgM:以≥1 ∶320 者为阳性(按各实验室诊 断标准,需在严格质控条件下) 。如同时有血中肠道病毒核 酸阳性者更支持有近期病毒感染。 • 对同时具有上述一、二(1、2、3 中任何一 项) 、三中任何二项,在排除其他原因心肌疾 病后,临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如 同时具有四中1项者,可从病原学上确诊急性 病毒性心肌炎;如仅具有四中2、3项者,在病 原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。 诊断标准次要参考条件 • 1.超声心动图检查: Mirlzek等报道有67%的超声心动图检 查异常,心肌收缩力减弱或局