第2章 rtpa静脉溶栓.ppt

脑梗塞急性期溶栓治疗t-PA的临床使用;半暗带penumbra;;动脉粥样硬化血栓性脑梗塞;动脉粥样硬化血栓性脑梗塞;动脉重度狭窄 临界脑血流量 灌流压骤降;心源性脑栓塞;腔隙性脑梗塞;MCA Territorial infarct;脑血流重建治疗;脑梗死溶栓决策;Introduction;Introduction;Introduction;病例介绍; ;患者早上9:00最后一次被见到处于正常状态，被发现的时间为1:00 pm。出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间, 也就是其女儿离家时的 9:00 am.;说明1;rtPA的疗效与用药时机的关系;T: 99.5°F, Bp: 200/95, P: 92, R: 20。 指血糖: 142 mg/dL。 清醒，头面五官正常，颈软。 心律齐，无杂音、心包摩擦音、或奔马律。 肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。 腹软，无压痛，肠鸣音正常。 ;构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。 右侧同向偏盲 右侧偏瘫(+面瘫) 右侧疼痛刺激有痛苦表情 NIHSS: 22 ;与患者之妻子电话联系获知 妻子离家时患者一切如常 (12:00)。 晨起TIA发作，2分钟 高血压病，甲亢既往史 无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史 服药：氯噻嗪，阿司匹林;患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症? Yes No;卒中发病前服用抗血小板药物并不构成 tPA的禁忌症。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。;NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素);;问题3;TIA并不构成rtPA的禁忌症。TIA发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。;问题4;血糖异常;低钠及高钠血症;血肌酐含量;PT/PTT;全血细胞检查;Return to the Case;问题7;头部 CT , no C;脑CT的缺血早期征 ;左外侧裂高密度MCA 左额叶低密度 岛叶皮层受累 深部灰质幸免 早期缺血表现占据MCA区2/3以上;;右侧苍白球低密度 外侧裂闭合 岛叶“飘带”结构消失;Return to the Case;问题8;tPA使用前的血压管理;tPA使用后的血压管理;Return to the Case;问题9;虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常??而迅速完全缓解是使用rtPA的排除标准之一。因此，仍然适用rtPA。;神经功能缺损缓解问题;神经功能缺损缓解问题;Return to the Case;ICH的危险因素;ICH的危险因素;Return to the Case;问题11;止呕剂虽然可以缓解症状，但更重要的问题是：患者为何突然呕吐？首先应考虑脑出血。因此，正确的选择是，停用 tPA，立即复查脑CT。;脑出血转化的表现;出血性转化可能？;Return to the Case;Following tPA;Return to the Case;三个月后;tPA适应症小结;前循环：发病≤3h/4.5h/6h？ 后循环 进展性：48小时？ 突发性：12小时？;Bp： 185/110 （无重大操作时） CT：无ICH 血糖：50-400 mg/dL PT 15: 如无肝素或华法令用药史，采血后即可用药， 结果过高立即停药 血小板 100,000/mm3 ;尿激酶的应用