毛细血管渗漏综合征幻灯片教案.ppt

毛细血管渗漏综合征 恢复期 毛细血管通透性逐渐改善，大分子、血浆回渗到血管内，血容量恢复。此时若继续大量补液，常会引起急性肺间质水肿，故应在血流动力学监测的条件下补液。 在肺部表现为与ARDS相似的病理过程，均为毛细血管通透性增高引起的肺间质水肿、肺顺应性下降。若发生严重低氧血症，可行机械通气，小潮气量、低平台压、允许性高碳酸血症、肺复张手法、PEEP等。 恢复有效循环血量，改善微循环，维持重要脏器的供氧。 渗漏期：以补充人工胶体为主。但在保证循环的前提下应控制补液量，因过多的补液可加重组织间隙水肿、细胞水肿及肺水肿。 首先应排除其他原因引起的低血容量休克； 在血流动力学的严密监测下，快速补充胶体溶液，提高渗透压及中心静脉压，待血压稳定后逐渐减少胶体入量并维持至渗漏减轻; 适当补充葡萄糖溶液，满足机体能量需要; 适当补充电解质溶液，维持电解质、酸碱平衡； 抗炎、利尿，必要时使用糖皮质激素、正性肌力药物和血管活性药物。 关键：恢复有效循环血量，保证微循环灌注。 毛细 血管 毛细血管是体内分布最广、管壁最薄、口径最小的血管，仅能容纳1个红细胞通过。其管壁主要由一层内皮细胞构成，在内皮外面有一薄层结缔组织。 物质透过毛细血管壁的能力称毛细血管通透性。 毛细血管是血液与周围组织进行物质交换的主要部位。 关于毛细血管 低 容 量 性 低 血 压 低 白 蛋 白 血 液 浓 缩 全 身 水 肿 毛细血管渗漏综合征（CLS） 血压 下降 体液 潴留 低白蛋白 血症 体重增加 肺水肿 腹水 MODS 基本 概念 严重感染 创伤 单核-巨噬 细胞 系统激活 TNF-a IL-6 IL-1 毛细 血管 内皮 细胞 损伤 内毒素 氧自由基 血管通透性增高 胸腹腔渗液 循环血量下降 组织器官 缺血缺氧 MODS Death 病理 生理 跳至9 白蛋白渗漏 全身水肿 临床 诊断 输入白蛋白后测定细胞外液分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透浓度的改变。 根据存在的诱发因素临床表现及实验室检查，出现全身性水肿、血压及CVP均降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症，补充晶体液后水肿更加严重等 有 点 贵 最 常 用 鉴别 诊断 无诱因反复发作 原因不明 异型球蛋白血症 特布他林和氨茶碱改善症状 并预防其发作 系统性毛细血管 渗漏综合征 明确的诱因， 随着原发疾病的好转及积极治疗CLS，血管通透性改善 治愈后CLS不再发作。 毛细血管 渗漏综合征 渗漏期 血管内的液体和大分子渗出血管外，毛细血管不能阻留200kd的分子，甚至有些900ku的大分子亦不能阻留，临床上可引起严重低血压、全身水肿、腹水、胸腔积液、心包积液、心、脑、肾等重要脏器血液灌注严重不足。实验室检查示:血液浓缩、白细胞增高、白蛋白降低。 分 期 治 疗 液体治疗 保 证 组 织 供 氧 降低毛细血管通透性 积极治疗原发病 对抗炎 症介质 治 疗 肾上腺糖皮质激素 抑制炎症反应 降低毛细 血管通透性 小剂量 高血糖 × 免疫抑制 × 活化蛋白C IL-1受体拮抗剂 血小板活化 因子拮抗剂 前列环素抑制剂 返回 返回 液体治疗的目标 恢复期：毛细血管通透性改善、血浆渗漏减少，大量液体回渗，有效循环血量明显增加，应警惕肺水肿，监测血压及中心静脉压，限制补液、适当利尿。 CLS病人早期进行目的明确的液体复苏对改善预后有着明显的效果，应该选择什么类型的液体进行复苏还存在争议。 补液的种类 容量复苏液体 晶体溶液 生理盐水 林格液 天然胶体 红细胞 新鲜血浆 白蛋白 人工胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 小问题： 葡萄糖溶液呢？ 晶体溶液的分子量小，在CLS时非常容易渗漏到组织间隙，因此CLS时不作为首选补充血容量 返回 与胶体 联合 使用 白蛋白的分子量为66.27 k d，占血浆胶体渗透浓度的80%。 C LS时白蛋白也能渗漏到组织间隙，使组织间隙胶体渗透浓度增高，因此CLS时要少用白蛋白 返回 并非 不用 羟乙基淀粉分子质量为100-200 kd(贺斯分子量为200 k d;万汶为130 k d) , 不易渗漏到组织间隙并改善炎症反应，羟乙基淀粉扩容效果好且维持时间长(4 -6 h)，故CLS时宜首选人工胶体补充血容量。 右旋糖酐的分子量为40 Kd，CLS时也容易渗漏到组织间隙 仍然 是漏 HES 明显 占优 返回 液体治疗的剂